Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешений
на вступление в брак лиц, достигших возраста
16 лет и не достигших возраста 18 лет"

                                             Начальнику отдела опеки и

                                             попечительства

                                             ____________________________

                                             от _________________________

                                                         Ф.И.О.

                                             ___________________________,

                                             проживающей(его) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ___________________________,

                                             паспортные данные __________

                                             ____________________________

                                             контактный телефон _________

                                             ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать разрешение на вступление в брак с  несовершеннолетней(им)

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О невесты (жениха)

при достижении ею (им) возраста ______ лет ______ месяцев ______ дней<i>,

в связи _________________________________________________________________

    (с беременностью, рождением ребенка, призывом на военную службу, пр.)

________________                                          _______________

      дата                                                     подпись

--------------------------------

     <i> Возраст указывается на дату подачи заявления.