Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Смоленской областной Думы от избирательного объединения "Голос Родины" по

одномандатному N 23 избирательному округу Николаева Николая  Николаевича,

родившегося 15  августа  1956  года,  работающего  директором  кирпичного

завода, проживающего в городе Рославле.

NN пп

Фамилия, имя, отчество (инициалы)

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись

1.

2.

Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Уполномоченный представитель избирательного объединения:

________________________________________________________________________

                    (Дата и место сбора подписей)