Приложение 16. Форма "Заявление о назначении члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса"

Приложение 16

к постановлению избирательной

комиссии Смоленской области

от 20 декабря 2001 г. N 42/180

                                        В окружную избирательную комиссию

                               одномандатного избирательного округа N ___,

                         ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации)

                              от зарегистрированного кандидата в депутаты

                                       Смоленской областной Думы

               __________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

Заявление

 В соответствии с пунктом 15 статьи 24 Федерального закона  "Об  основных

гарантиях избирательных прав и права на  участие  в  референдуме  граждан

Российской                                                     Федерации"

я,_______________________________________________________________________

                         (фамилия,  имя, отчество)

дата рождения______  _______  _______  года, зарегистрированный кандидатом

              день    месяц     год

в депутаты Смоленской областной Думы по одномандатному избирательному округу

N____ ___________________________________________________________________

                       (наименование субъекта Федерации)

назначаю членом _________________________________________________________

             (наименование  избирательной  комиссии, избирательного участка)

избирательной комиссии с правом совещательного голоса____________________

_________________________________________________________________________

                   (  фамилия, имя, отчество)

дата рождения ______ __________ __________  года,  адрес  места жительства

              (день)  (месяц)     (год)

_________________________________________________________________________

                  (  наименование  субъекта Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

  (район, город, иной населенный пункт,  улица, номер дома и квартиры)

_________________________________________________________________________

                 (вид  документа, серия и номер)

_________________  _____________________

  (подпись)         ( инициалы, фамилия)

                                 Дата