Приложение 1. Анкета кандидата на должность Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Смоленской области (заполняется собственноручно)

Приложение 1
к областному закону
"Об Уполномоченном по защите
прав предпринимателей
в Смоленской области"

АНКЕТА
кандидата на должность Уполномоченного по защите прав предпринимателей в Смоленской области
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Являетесь ли Вы гражданином Российской Федерации?
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов), специальность по диплому, квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясняться (владеете свободно)?
8. Были ли Вы, Ваш супруг (супруга) или Ваши близкие родственники судимы (если были судимы, то когда и за что, с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, супруг (супруга) кандидата или близкий родственник кандидата, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат, супруг (супруга) кандидата или близкий родственник кандидата был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации; в случае если судимость снята и погашена, - указать дату снятия, погашения судимости; в случае если судимость не снята, не погашена, - указать на данное обстоятельство)?
9. Имеется ли в отношении Вас решение суда, вступившее в законную силу, о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным?

10. Выполняемая  работа с начала  трудовой деятельности (включая  учебу в

высших  и   средних учебных   заведениях,   военную  службу,  работу   по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.):

Месяц и год поступления/ухода	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации

11. Ваши близкие родственники  и свойственники (родители,  супруги, дети,

родные братья и сестры, а  также родные братья и  сестры, родители и дети

супругов):

Степень родства, свойства	Фамилия, имя, отчество	Год, место рождения	Место работы, должность (в случае отсутствия места работы - род занятий)	Адрес места жительства

12. Имеются ли  у   Вас или  у   мужа  (жены)   родственники,   постоянно

проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения,

степень родства, адрес места жительства (страна проживания, регион страны

проживания,  наименование  населенного   пункта), с  какого  времени  они

проживают за границей)?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание __________________

_________________________________________________________________________

14. Адрес места жительства и номер контактного телефона _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Паспорт или документ, его заменяющий: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (номер, серия, когда и кем выдан)

16. Дополнительные   сведения (государственные  награды, а   также другая

информация, которую кандидат желает сообщить о себе) ____________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20___ года                           Подпись кандидата