Приложение. Порядок оформления медицинских карт отдельных категорий граждан при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами

Приложение

к Приказу

Департамента Смоленской области

по здравоохранению

и Смоленского областного фонда ОМС

от 28 июля 2005 г. N 198/77

Порядок
оформления медицинских карт отдельных категорий граждан
при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи,
предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами
(утв. приказом департамента Смоленской области по здравоохранению
от 28 июля 2005 г. N 198/77)

1. При обращении в учреждение здравоохранения, внесенное органом управления здравоохранением в список лечебно-профилактических учреждений, оказывающих дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами (ЛС) граждан, соответствующих категорий, оформляется (переоформляется) "Медицинская карта амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04) или "История развития ребенка" (учетная форма N 112/у), которая маркируется литерой "л".

2. Титульный лист "Медицинской карты амбулаторного больного" (ф. N 025/у-04 (л)), "Истории развития ребенка" (ф. N 112/у (л)) должен содержать следующую информацию:

- фамилию, имя, отчество гражданина, его пол, дату рождения, адрес постоянного места жительства в РФ в соответствии с документами, удостоверяющим личность (При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в РФ указывается адрес регистрации по месту пребывания).

- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

- номер страхового медицинского полиса ОМС;

- наименование документа, удостоверяющего право на льгоное обеспечение, его номер, серия, дата выдачи, кем выдан;

- код льготы по лекарственному обеспечению (согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития N 255 от 22.11.04 г.)

- наименование и код ОГРН медицинского учреждения;

- индивидуальный номер учета карты, установленный медицинским учреждением.

3. Записи первичного приема, при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми ЛС, в медицинской карте ф. N 025/у-04 (л) (ф. N 112/у (л)) озаглавливаются как "Первичный прием (посещение, указать специалиста) с ДЛО", и должны содержать жалобы пациента, анамнез заболевания, объективный статус, диагноз заболевания, в связи с которым выписывается льготный рецепт, назначения. Содержание записи врача должно обосновывать назначение ЛС. Назначение льготного ЛС делается в международных непатентованных наименованиях. Указывается разовая доза, дневная доза, кратность применения, способ введения, длительность курса, в соответствии со стандартами амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ, а также серия и номер рецепта на выписанное ЛС. Выписанные препараты должны содержаться в Перечне лекарственных средств, утвержденном в установленном порядке, с учетом вносимых изменений.

4. Записи повторного приема, при оказании дополнительной бесплатной помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми ЛС, в медицинской карте (ф. N 025/у-04 (л) (ф. N 112/у (л)) озаглавливаются как "Повторный прием (посещение, указать специалиста) с ДЛО", и должны содержать динамику жалоб пациента, динамику объективного статуса, диагноз, назначения. Назначение льготного ЛС делается в международных непатентованных наименованиях. Указывается разовая доза, дневная доза, кратность применения, способ введения, длительность курса, а также серия и номер рецепта на выписанное ЛС. Для уменьшения объема записей, возможна ссылка на запись первичного приема, однако, принцип обоснования назначения ЛС (изменений лекарственной терапии) содержанием записи должен сохраняться.

5. При выписке льготных ЛС по решению врачебной комиссии (далее ВК), медицинская карта ф. N 025/у-04 (л) и (ф. N 112/у (л)) должна содержать запись ВК, утвержденную главным врачом, в которой имеется краткое заключение и подписи членов ВК.

По решению ВК подлежат выписке:

- ЛС, включенные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2004 N 321 "О внесении изменений и дополнений в приказ Минздравсоцразвития России от 2 декабря 2004 N 296" в Приложение "Средства, применяемые по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения";

- ЛС при недостаточности фармакотерапии, предусмотренной стандартами амбулаторно-поликлинической помощи, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития РФ, при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента;

- ЛС при назначении одному больному более пяти препаратов на одном приеме или свыше десяти в течение одного месяца;

- ЛС по торговому наименованию, согласно формулярам аналоговой замены, в случае индивидуальной непереносимости лекарственного препарата, нетипичного течения заболевания, при наличии осложнений основного заболевания и/или при наличии у пациента сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций ЛС;

- наркотические средства, психотропные, сильнодействующие и ядовитые вещества, анаболические гормоны;

- противоопухолевые препараты и наркотические средства (онкологическим/гематологическим больным) при отсутствии рекомендации онколога и/или гематолога,

- иммуномодуляторы при отсутствии рекомендации гематолога и/или онколога (после проведения лучевой и/или химиотерапии, пересадки костного мозга), иммунолога (больным СПИДом или другими тяжелыми нарушениями иммунитета), трансплантолога (после пересадки органов и тканей), ревматолога и иных специалистов;

- противотуберкулезные препараты при отсутствии рекомендации фтизиатра;

- противодиабетические ЛС (больным сахарным диабетом) и прочих ЛС, влияющих на эндокринную систему, при отсутствии рекомендации эндокринолога.

6. В листе заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты ф. N 025/у-04 (л) (ф. N 112/у (л)) указывается диагноз заболевания, по которому оказывается дополнительная бесплатная медицинская помощь, предусматривающая обеспечение необходимыми ЛС в текущем календарном году.

7. Все записи врача (фельдшера) в медицинской карте, связанные с выпиской льготного рецепта ф. N 148-1/у-04(л), должны быть четкими и разборчивыми, заверены подписью врача, с указанием его идентификационного кода, должны содержать исчерпывающую информацию, позволяющую оценить обоснованность и целесообразность назначения отдельным категориям граждан ЛС при оказании им дополнительной бесплатной медицинской помощи.