Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

                                 Подписной лист                          

   ______________________________________________________________________

   (наименование территории, где проводится сбор подписей участников

                       собрания, конференции граждан)

       Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  о проведении

   ___________________________________________ собрания, конференции

   (дата проведения собрания, конференции граждан)

   граждан с формулировкой вопроса ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   N  Фамилия   Дата           Место       Серия,    Дата         Подпись

      имя       рождения       проживания  номер,     подписи

      отчество                             дата выдачи

                                           паспорта

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

       Подписной лист удостоверяю _______________________________________

   ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя,  отчество, дата рождения, место проживания, серия, номер

            и дата выдачи паспорта лица,  собиравшего подписи)

   ______________________________________________________________________

       (дата)                                         (подпись)