Приложение N 4. Форма N 04-ФР "Сведения о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей, аптечным учреждением"

Приложение N 4
к приказу Департамента
от 20 августа 2008 г. N 670

Форма N 04-ФР

                Министерство здравоохранения и социального

                      развития Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                 (наименование аптечного здравоохранения)

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

код аптечного учреждения по ОКПО_________________________________________

          Сведения о лекарственных средствах, отпущенных больным         

           гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,            

           болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом,           

           а также после трансплантации органов и (или) тканей,          

         аптечным учреждением __________________________________         

                                       (название, номер)                 

         за период с ________________ по ______________ 20___ г.

nn	ФИО больного	Серия и номер выписанного рецепта*	Дата отпуска лекарственного средства	Название отпущенного лекарственного средства	Форма выпуска и доза лекарственного средства	Стоимость упаковки лекарственного средства	Отпущено упаковок лекарственных средств
1	2	3	4	5	6	7	8
1. Сведения о больных гемофилией
1.1.
1.2.
и т.д.
2. Сведения о больных муковисцидозом
2.1.
2.2.
и т.д.
3. Сведения о больных гипофизарным нанизмом
3.1.
3.2.
и т.д.
4. Сведения о больных с болезнью Гоше
4.1.
4.2.
и т.д.
5. Сведения о больных миелооейкозом
5.1.
5.2.
и т.д.
6. Сведения о больных рассеянным склерозом
6.1.
6.2.
и т.д.
7. Сведения о больных после трансплантации органов и (или) тканей
7.1.
7.2.
и т.д.
ИТОГО

Итого на общую сумму (прописью) _________________ (руб.) ___________ коп.

Руководитель: _______________________________________   _________________

                     (фамилия, имя, отчество)               (подпись)

Дата: _________________________ 20_____ г.

   * - указываются  в  соответствии  с  формой   рецептов,   утвержденных

Приказом  Минздравсоцразвития  России  от  12 февраля 2007 г.   N 110  "О

порядке   назначения   и   выписывания   лекарственных  средств,  изделий

медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания"