Приложение N 6. Форма N 06-ФР "Сведения выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

Приложение N 6
к приказу Департамента
от 20 августа 2008 г. N 670

Форма N 06-ФР

        Сведения выписке и отпуске лекарственных средств за счет         

   средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации,  

    передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения   

        Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом,        

     гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным     

     склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей*     

                    на _____________________ 20___ г.

Орган исполнительной власти субъекта РФ _________________________________

Источник финансирования: (федеральный бюджет, бюджет субъекта РФ)________

nn	Наименование сведений	Содержание сведений
1	ФИО больного
2	Уникальный номер регистровой записи**
3	Основной государственный регистрациооный номер (по ОКПО) учреждения здравоохранения, выдавшего рецепт на лекарственное средство
4	Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт
5	Серия и номер рецепта
6	Дата выписки рецепта
7	Международное непатентованное название выписанного лекарственного средства
8	Выписанное количество доз лекарственного средства
9	Код территории отпуска лекарственного средства по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО)
10	Основной государственный регистрационный номер аптечного учреждения, отпустившего лекарственное средство по рецепту
11	Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного средства
12	Название отпущенного лекарственного средства
13	Код заболевания по МКБ-10
14	Форма выпуска лекарственного средства
15	Доза лекарственного средства
16	Количество доз в упаковке лекарственного средства
17	Количество отпущенных по рецепту упаковок лекарственного средства
18	Код операции**

Руководитель ____________________   _____________________________________

                  (подпись)                        (ФИО)

Примечание:

   * - заполняется на каждый выписанный и обслуженный рецепт отдельно

   ** - не заполняется

пункты 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 13 заполняются учреждением здравоохранения

пункты 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17 заполняются аптечным учреждением