Приложение N 6. Форма N 06-ФР "Сведения выписке и отпуске лекарственных средств за счет средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации, передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей"

Приложение N 6
к приказу Департамента
от 20 августа 2008 г. N 670

Форма N 06-ФР

        Сведения выписке и отпуске лекарственных средств за счет         

   средств федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации,  

    передаваемые Минздравсоцразвития России для формирования и ведения   

        Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом,        

     гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным     

     склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей*     

                    на _____________________ 20___ г.

Орган исполнительной власти субъекта РФ _________________________________

Источник финансирования: (федеральный бюджет, бюджет субъекта РФ)________

nn	Наименование сведений	Содержание сведений
1	ФИО больного
2	Уникальный номер регистровой записи**
3	Основной государственный регистрациооный номер (по ОКПО) учреждения здравоохранения, выдавшего рецепт на лекарственное средство
4	Идентификационный номер врача, выписавшего рецепт
5	Серия и номер рецепта
6	Дата выписки рецепта
7	Международное непатентованное название выписанного лекарственного средства
8	Выписанное количество доз лекарственного средства
9	Код территории отпуска лекарственного средства по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований (ОКАТО)
10	Основной государственный регистрационный номер аптечного учреждения, отпустившего лекарственное средство по рецепту
11	Дата отпуска аптечным учреждением лекарственного средства
12	Назв