Приложение N 4. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего гражданина (недееспособного, ограниченного в дееспособности, дееспособного и нуждающегося в посторонней помощи)

Приложение N 4

к распоряжению Администрации

муниципального образования

"Гагаринский район"

Смоленской области

от 6 апреля 2010 г. N 124-р

                                              ___________________________

                                                   Дата составления акта

                 Акт обследования условий жизни гражданина,

   выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

   гражданина (недееспособного, ограниченно дееспособного, дееспособного

                     и нуждающегося в посторонней помощи)

     Дата обследования "____" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество должность лица, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________;

 документ, удостоверяющий личность: паспорт серия _____ N _______________

выдан____________________________________________________________________

                                (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                                 телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                       Фамилия, имя, отчество

составляет _____ кв. м, состоит из _______________________ комнат, размер

каждой комнаты: _______ кв.м, ______ кв.м, _______ кв.м на ________ этаже

в _______ этажном доме.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.; в нормальном

состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и  жилой  площади  (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Наличие для подопечного отдельной комнаты, места для сна, _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в  установленном  порядке  и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

   (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения)

_________________________________________________________________________

Личные   качества  гражданина  (особенности  характера,  общая  культура,

наличие опыта ухода за больными и престарелыми) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Мотивы    гражданина    для    принятия    под   опеку   (попечительство)

совершеннолетнего гражданина ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Условия жизни гражданина, выразившего желание стать  опекуном/попечителем

совершеннолетнего гражданина ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                               обстоятельств)

_________________________________________________________________________

Специалист

отдела опеки и попечительства ___________________ /Е.В. Агеева/

Начальник отдела опеки и попечительства _______________ /О.Г. Позняк/

Утверждаю

Председатель Комитета по образованию

Администрации муниципального образования

"Гагаринский район" Смоленской области ________________ /В.А. Дмитриева/

                                                             М.П.