Приложение N 5. Акт обследования совершеннолетнего гражданина (недееспособного, ограниченного в дееспособности, дееспособного и нуждающегося в посторонней помощи) и его семьи

Приложение N 5

к распоряжению Администрации

муниципального образования

"Гагаринский район"

Смоленской области

от 6 апреля 2010 г. N 124-р

                                            _____________________________

                                                 Дата составления акта

      Акт обследования условий жизни совершеннолетнего гражданина

          (недееспособного, ограниченного в дееспособности, 

      дееспособного и нуждающегося в посторонней помощи) и его семьи

Дата обследования "____" ________________ 201__ г.

Фамилия,  имя, отчество, должность специалиста, проводившего обследование

_________________________________________________________________________

Проводилось  обследование  условий  жизни  совершеннолетнего   гражданина

(далее подопечный) ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт: серия ________ N ____________ выдан ____________________________

_________________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о подопечном.

1.1. Состояние  здоровья  (наличие  инвалидности,   заболеваний,   особых

потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; _____

_________________________________________________________________________

1.2. Внешний  вид  (соблюдение  норм  личной гигиены, наличие, качество и

состояние  одежды  и  обуви,  ее  соответствие   сезону,   постельных   и

санитарно-гигиенических принадлежностей) ________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Социальная  адаптация  (наличие  навыков  общения   с   окружающими,

навыков самообслуживания и т.д.) ________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Состав семьи (лица, проживающие совместно)

ФИО	Год рождения	Степень родства с подопечным	Проживает постоянно/временно/ не проживает	Участвует/не участвует в уходе за подопечным

3.Сведения об иных родственниках ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.1. Отношения,    сложившиеся   между   членами   семьи,   их   характер

(особенности общения) ___________________________________________________

________________________________________________________________________;

3.2. Кто фактически осуществляет уход и надзор за подопечным ____________

_________________________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает подопечный ____________________,

                                                      (фамилия, инициалы)

составляет ______ кв.м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:

____ кв.м, _______ кв.м, __________ кв.м на _______ этаже в _____ этажном

доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

                              подопечному)

4.3. Качество  дома   (кирпичный,   панельный,   деревянный   и  т.п.;  в

нормальном  состоянии,  ветхий,  аварийный;   комнаты   сухие,   светлые,

проходные и прочее) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

________________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые   условия   ребенка   (наличие  отдельной   комнаты,

места для сна, предметов обихода ________________________________________

_________________________________________________________________________

4.7. Назначаемые на имя подопечного выплаты: пенсия -

другие социальные выплаты - _____________________________________________

_________________________________________________________________________

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах подопечного ___________

_________________________________________________________________________

4.9. Обеспечение  основных  потребностей  подопечного  (продукты питания,

одежда  и  обувь,  лекарственные  препараты,  медицинское   обслуживание,

санитарно-гигиенические средства, постельные принадлежности и пр.) ______

_________________________________________________________________________

5. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью подопечного. _______

________________________________________________________________________:

                           (имеются/отсутствуют)

5.1. ___________________________________________________________________;

5.2. _____________________________________________________________ и т.д.

6. Обстоятельства,  свидетельствующие  об  отсутствии  должного  ухода  и

надзора за подопечным __________________________________________________:

                                        (имеются/отсутствуют)

6.1. ___________________________________________________________________;

6.2. _____________________________________________________________ и т.д.

7. Дополнительные данные обследования ___________________________________

_________________________________________________________________________

7.1. Помощь,  в  которой  нуждается  подопечный  (социальная,   правовая,

психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _____________

_________________________________________________________________________

7.2 Помощь,   в   которой   нуждается    семья   (социальная,   правовая,

психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ______________________

________________________________________________________________________;

7.3. Рекомендуемые    формы    защиты    прав    подопечного    (оказание

консультативной   и  иной  помощи  с  указанием  органов  и  организаций,

оказывающих помощь);

_________________________________________________________________________

Специалист

отдела опеки и попечительства ___________________ /Е.В. Агеева/

Начальник отдела опеки и попечительства _______________ /О.Г. Позняк/

Утверждаю

Председатель Комитета по образованию

Администрации муниципального образования

"Гагаринский район" Смоленской области ________________ /В.А. Дмитриева/

                                                            М.П.