Приложение N 2. Акт контрольного обследования условий жизни совершеннолетнего подопечного

Приложение N 2

к распоряжению Администрации

муниципального образования

"Гагаринский район"

Смоленской области

от 6 апреля 2010 г. N 124-р

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                     Председатель Комитета по образованию

                                             Администрации муниципального

                                          образования "Гагаринский район"

                                       ___________________ В.А. Дмитриева

                                        "______" ______________ 20__ года

                                  АКТ

 контрольного обследования условий жизни совершеннолетнего подопечного

Дата обследования: ______________________________________________________

ФИО подопечного: ________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Категория подопечного:    недееспособный,    ограничено#    дееспособный,

дееспособный

Инвалидность: ______ группа (с детства)

Адрес проживания, тел. __________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО опекуна: ____________________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Адрес проживания, тел. __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка жилищно-бытовых условий проживания подопечного:

Жилая площадь составляет ____ кв.м, состоит из ____ комнат на _____ этаже

в _____ этажном доме.

Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии), степень родства по отношению к

ребенку)

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном  состоянии,

ветхий,  аварийный; комнаты  сухие,  светлые,  проходные,  изолированные,

смежные, cырые, темные) _________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация,  отопление

печное, центральное, газ привозной, природный, ванна, телефон.) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой     площади     (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

Жилищно-бытовые условия (наличие  отдельной  комнаты,  спального   места,

необходимой мебели, предметов обихода и др.) ____________________________

_________________________________________________________________________

Кто проживает совместно (ФИО, ст. родства): _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья подопечного:

- передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, не передвигается;

- контакту (не) доступен, _______________________________________________

- самообслуживание: владеет частично, не владеет, _______________________

- наличие  необходимых  лекарственных  средств  и санитарно-гигиенических

принадлежностей: имеются, отсутствуют, не требуются.

Внешний  вид  и  состояние  подопечного:  выглядит   ухоженным,   бодрым,

спокойным,  активным,  утомленным,  печальным,  больным,  охотно  идет на

контакт,  требует  к  себе внимания, проявляет интерес, избегает общения,

проявляет беспокойство, агрессивен.

Одежда:  опрятная, (неопрятная), комфортная (некомфортная), соответствует

температурному  режиму:  в полной мере, частично, не соответствует, имеет

повреждения.

Постельные принадлежности: чистые, соответствуют температурному режиму: в

полной мере, частично, не соответствует, грязные, отсутствуют.

Получаемые на подопечного пособия (суммы) : пенсия -

другие социальные выплаты -

расходуются по назначению (не по назначению).

Отношения в семье: ______________________________________________________

Дополнительные  сведения   об   исполнении   опекуном/попечителем   своих

обязанностей ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и рекомендации по результатам контрольного обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист отдела опеки и попечительства

Начальник отдела опеки и попечительства