Приложение N 2. Форма диплома целителя

Приложение N 2

к приказу Департамента

Смоленской области

по здравоохранению

от 24 февраля 2010 г. N 134

                                 ФОРМА 

                           диплома целителя

Ц 000000

Регистрационный номер _____________________ от __________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, выдавшего Диплом целителя)

Разрешается занятие целительством (народной медициной)

_________________________________________________________________________

                         (наименование методов)

_________________________________________________________________________

Диплом целителя выдан

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

           (паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан),

_________________________________________________________________________

                            (место жительства)

на основании Представления ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________ N ________________ от __________________

Условия осуществления данного вида деятельности _________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия ___________________________________________________________

М.П. ________________________ "____" _______________ 20__

Начальник Департамента

Смоленской области

по здравоохранению              подпись      (Ф.И.О.)

Диплом целителя продлен до ________________________________________________

М.П. ________________________ "____" ________________ 20__

Начальник Департамента

Смоленской области

по здравоохранению              подпись      (Ф.И.О.)

Диплом целителя продлен до ________________________________________________

М.П. ________________________ "____" ________________ 20__

Начальник Департамента

Смоленской области

по здравоохранению              подпись      (Ф.И.О.)