Приложение N 4. Форма заявления о переоформлении свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых к проведению мероприятий по контролю

Приложение N 4

к приказу Департамента Смоленской

области по образованию и науке

от 3 июня 2011 г. N 61-УНК/11

Форма

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переоформлении свидетельства об аккредитации граждан

     и организаций, привлекаемых к проведению мероприятий по контролю

     В  Департамент Смоленской области    по     образованию    и   науке

на  предоставление  свидетельства об   аккредитации в качестве  эксперта,

экспертной организации, привлекаемых к проведению мероприятий по контролю

при осуществлении: (подчеркнуть нужное)

государственного  надзора  за  соблюдением   законодательства  в  области

образования,

государственного контроля качества образования;

соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий.

     1. От ______________________________________________________________

              (указываются полное и сокращенное наименования,

                  организационно-правовая форма юр. лица)

     2. Место нахождения ________________________________________________

и места осуществления деятельности ______________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

   деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

                            юридического лица)

     3. Место жительства ________________________________________________

(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,

телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего

                         личность гражданина)

     4. Информация  о  ранее  выданном    свидетельстве   об аккредитации

эксперта, экспертной организации

_________________________________________________________________________

           (указываются регистрационный номер, дата выдачи,

          срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

     5. Основания для переоформления:

а) ______________________________________________________________________

 (реорганизация в форме преобразования экспертной организации,  изменение

     ее наименования или места нахождения либо изменения  фамилии, имени,

               отчества эксперта или места его жительства)

б)_______________________________________________________________________

                     (изменения вида деятельности)

    6. Информация  о  новом  виде  деятельности,  при  проверке  которого

заявитель       может    быть    привлечен    в    качестве     эксперта,

экспертной организации:

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае оснований, указанных в  подпункте  "б"  пункта  5

                            настоящего заявления)

     7.   Реквизиты    документа,    подтверждающего   факт      внесения

соответствующих изменений   в  документ,  удостоверяющий  личность   (для

эксперта),    либо   в Единый государственный реестр юридических лиц (для

организаций):

_________________________________________________________________________

     8. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы   по описи

от "__" _____________ 20__ г.

    9. Заявление составлено "__" _____________ 20__ г.

_______________________      ___________________      ___________________

(Наименование должности    (Подпись руководителя       (Инициалы, фамилия

      руководителя            юридического лица           руководителя

    юридического лица)        или представителя         юридического лица

                              юридического             или представителя

                             лица, гражданина)         юридического лица,

                                                          гражданина)

М.П.