Приложение N 5. Форма заявления о продлении свидетельства об аккредитации граждан и организаций, привлекаемых к проведению мероприятий по контролю

Приложение N 5

к приказу Департамента Смоленской

области по образованию и науке

от 3 июня 2011 г. N 61-УНК/11

Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о продлении свидетельства об аккредитации граждан

     и организаций, привлекаемых к проведению мероприятий по контролю

     В  Департамент  Смоленской    области   по   образованию   и   науке

на предоставление свидетельства об   аккредитации  в  качестве  эксперта,

экспертной     организации,    привлекаемых   к  проведению   мероприятий

по контролю при осуществлении: (подчеркнуть нужное)

государственного надзора за соблюдением законодательства

в области образования,

государственного контроля качества образования;

соблюдения лицензионных требований и условий.

     1. От ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указываются полное и сокращенное наименования,

                организационно-правовая форма юр. лица)

    2. Место нахождения _________________________________________________

и места осуществления деятельности ______________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

  деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

                             юридического лица)

     3. Место жительства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,

         телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,

                  удостоверяющего личность гражданина)

     4. Информация  о  ранее  выданном  свидетельстве   об   аккредитации

эксперта, экспертной организации

_________________________________________________________________________

           (указываются регистрационный номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

          (срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

     5. Заявляемый срок продления действия свидетельства об  аккредитации

_________________________________________________________________________

     6. К  настоящему  заявлению прилагается ранее выданное свидетельство

об аккредитации

    7. Заявление составлено "__" _____________ 20__ г.

_______________________     _____________________      __________________

(Наименование должности    (Подпись руководителя       (Инициалы, фамилия

      руководителя           юридического лица           руководителя

   юридического лица)        или представителя        юридического лица

                                юридического          или представителя

                             лица, гражданина)        юридического лица,

                                                           гражданина)

М.П.