Приложение N 3. Формы бланков документов "Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции" и "Врачебное заключение об отсутствии у заявителя (членов его семьи) заболеваний заболевания наркоманией", "Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации"

Приложение N 3
к приказу
от 29.09.2016 N 248-П/1382

Формы бланков документов
"Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции" и "Врачебное заключение об отсутствии у заявителя (членов его семьи) заболеваний заболевания наркоманией", "Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации"

     1. "Сертификат об отсутствии у заявителя (членов его семьи)

ВИЧ-инфекции":

____________________________________________

   (Наименование медицинской организации)

____________________________________________

              (Адрес, телефон)

Код ОГРН

СЕРТИФИКАТ N _________

CERTIFICATE
об обследовании на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)
of test on antibodies to HIV

Я /I am/ _____________________________________ настоящим подтверждаю, что

                фамилия врача/name of doctor       hereby certify that

_________________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество пациента

_________________________________________________________________________

                    surname, name , patronymic of patient

____________________________   __________________________________________

дата рождения/date of birth            серия, N паспорта /др. документа,

                              удостоверяющего личность/ passport/other ID

_________________________________________________________________________

         гражданство (страна постоянного проживания)/citizenship

                    (country of permanent residence)

_________________________________________________________________________

           планируемый период пребывания в РФ/planned period of stay

                          in the Russian Federation

был проверен /was tested on/ ____________________________________________

                                    дата исследования/ date of research

на наличие антител к ВИЧ с ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ результатом /for the presence in

his/her blood of antibodies to the human immunodeficiency virus and the

result of the test was NEGATIVE/.

_________________________________________________________________________

     Наименование и серия использованного диагностикума/mme and serial

                                 of used diagnostic

Сертификат действителен 3 месяца со дня проведения исследования /

The certificate is valid during 3 months since the carried out

analyses date/.

дата выдачи, М.П./delivery date, seal                 подпись врача

                                                      личная печать /

                                                      Signature of doctor

                                                      подпись пациента/

                                                      Signature of patient

_________________________________________________________________________

Корешок сертификата N __________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Страна пребывания _______________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Дата обследования _______________________________________________________

Дата выдачи сертификата _________________________________________________

Подпись пациента __________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. "Врачебное заключение об отсутствии у заявителя (членов его семьи) заболевания наркоманией" в соответствии с кодами МКБ-10 (Ф11-Ф19)

_________________________________________

  (Наименование медицинской организации)

_________________________________________

             (адрес, телефон)

Код ОГРН

Ф.И.О, год рождения, проживающий(ая) по адресу

не болен (а) наркоманией.

Дата                                  Подпись врача (расшифровка подписи)

                                      Личная печать врача

Печать медицинской организации

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. "Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации"

Наименование ответственной медицинской       Код формы по ОКПДУ _________

организации                                  Код учреждения по ОКПО _____

______________________________________       Медицинская документация

Адрес ________________________________       Форма N 001-ИЗ

Лицензия _____________________________

                                         Утверждена приказом Министерства

                                     здравоохранения Российской Федерации

                                                 "29" июня 2015 г. N 384н

Медицинское заключение N _______
о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации
от "___" ____________ 20 __ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____; место рождения __________

3. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                         (N, серия, дата и место выдачи)

5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)

_________________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации _______________ район ______________________

город _______________________ населенный пункт __________________________

улица _________________________ дом __________ квартира _________________

6. Страна постоянного (преимущественного) проживания

_________________________________________________________________________

7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации

_________________________________________________________________________

8. Заключение ___________________________________________________________

                     (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-фтизиатр ________________ ____________________________

                   Подпись                 Ф.И.О.

"__" ______________________ 20 __ г.

    (дата освидетельствования)

МП.

Уполномоченное лицо медицинской организации ____________ ________________

                                               Подпись         Ф.И.О.

"__" _______________ 20 ___ г.

         (дата)

МП.

9. Заключение ___________________________________________________________

                     (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-дерматовенеролог __________________ ________________________________

                           Подпись                   Ф.И.О.

"__" ______________________ 20 __ г.

    (дата освидетельствования)

МП.

Уполномоченное лицо медицинской организации ____________ ________________

                                               Подпись         Ф.И.О.

"__" _______________ 20 ___ г.

         (дата)

МП.

10. Заключение __________________________________________________________

                      (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)

Врач-инфекционист __________________ ________________________________

                           Подпись                   Ф.И.О.

"__" ______________________ 20 __ г.

    (дата освидетельствования)

МП.

Уполномоченное лицо медицинской организации ____________ ________________

                                               Подпись         Ф.И.О.

"__" _______________ 20 ___ г.

         (дата)

МП.

11. Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:

_________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

___________________ "___" __________________ 20 ____ г.

     (подпись)                  (дата)

МП.