Приложение 1. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера депутата Смоленской областной Думы

Приложение 1

к областному закону

"О сведениях о доходах, об имуществе

и обязательствах имущественного

характера, представляемых депутатами

Смоленской областной Думы"

                                                               В комиссию

                                                Смоленской областной Думы

                                   по контролю за достоверностью сведений

                                 о доходах, об имуществе и обязательствах

                                 имущественного характера, представляемых

                                     депутатами Смоленской областной Думы

                                 СПРАВКА

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

                    депутата Смоленской областной Думы

     Я, депутат Смоленской областной Думы, ______________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (основное место работы, занимаемая (замещаемая) должность; в случае

             отсутствия основного места работы - род занятий)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю  сведения о своих доходах за отчетный финансовый год с  1  января

20__ года  по 31 декабря 20__ года, об имуществе,  принадлежащем  мне  на

праве   собственности,  о  вкладах   в   банках,   ценных     бумагах, об

обязательствах  имущественного характера по состоянию на конец  отчетного

финансового года (на отчетную дату):

                       Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода2 (руб.)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8.	Итого доход за отчетный финансовый год

_____________________________

     1  Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия, иные выплаты) за

отчетный финансовый год.

     2  Доход,  полученный  в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

                    2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1.	Земельные участки2: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_____________________________

     1    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности   указывается  доля  депутата  Смоленской  областной  Думы,

который представляет сведения.

     2    Указывается    вид    земельного    участка  (пая,  доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

                        2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

_____________________________

     1    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности   указывается  доля  депутата  Смоленской  областной  Думы,

который представляет сведения.

          Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ

           НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете2 (руб.)
1.
2.
3.
4.
5.

_____________________________

     1  Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     2  Остаток  на  счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                     Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ 

          4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1.
2.
3.
4.
5.

_____________________________

     1   Указываются  полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     2  Уставный  капитал  указывается  согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     3  Доля  участия  выражается  в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     4  Указываются  основание  приобретения  доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                         4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость2 (руб.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.),

________________________________________________________________________.

_____________________________

     1  Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     2  Указывается  общая  стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

      Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

N п/п	Вид имущества2	Вид и сроки пользования3	Основание пользования4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1.
2.
3.
4.
5.

_____________________________

     1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

     2  Указывается  вид  недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     3  Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     4    Указываются    основание    пользования  (договор,  фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

                        5.2. Прочие обязательства1

N п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства5 (руб.)	Условия обязательства6
1.
2.
3.
4.
5.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     "___" _________ 20__ года __________________________________________

                                 (подпись депутата Смоленской областной

                                  Думы, который представляет сведения)

 ________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_____________________________

     1  Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные обязательства

финансового   характера  на  сумму,  превышающую  100-кратный  размер  от

базовой  суммы,  равной минимальному размеру оплаты труда, установленному

на  отчетную  дату  статьей  1  Федерального  закона от 19 июня 2000 года

N 82-ФЗ "О минимальном размере оплаты труда".

     2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     3  Указывается  вторая  сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     4    Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     5  Указывается  сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     6  Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение    обязательства    имущество,    выданные    в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.