Приложение 1. Талон амбулаторного пациента

Приложение 1
к приказу
Министерства здравохранения# края
от 25 января 2005 г. N 16

Талон амбулаторного пациента

Наименование учреждения

I Код ОГРН ____________________________   N медицинской карты ________________

II Код категории льготы (см. приложение):_______________  СНИЛС:______________

III N страхового полиса ОМС: серия ____________ N ________ СМО _______________

IV. Ф.И.О. ______________________________ Дата рожд. ____________ Жен-1, Муж-2.

                                                  Число, месяц, год

V. Документ, удостоверяющий личность (название, серия, номер)_______________________

VI. Адрес:                                        Субъект РФ-1, СНГ-2, Дальнее зарубежье-3 (   )

                                                                       код региона или государства

регистрация по месту проживания: индекс,                    Тел.д.:

государство, субъект РФ, город, деревня,

ул, дом, корпус, кв.                                       Социальное положение:

регистрация по месту пребывания                            работающий-1; неработающий-2; Дети-3;

VII. Место работм (учебы, ДДО):                            пенсионер нераб.-4;  пенсион.раб.-5;

   Полное наименование предприятия, учебного заведения,    безраб.зарег.-6; подросток-7;

   детского учреждения и кем работает (должность)          в\служащий-8; член семьи в/служащ.-9;

                                                           студент-10; воен.пенс.-12; БОМЖ-13.

VIII. Вид  оплаты:   1 - ОМС;  2 - бюджет;  3  -  платные услуги,  в т.ч.  4 - ДМС;  5 - другое

IX. Повод   обращения:   1 - лечебно-диагностический, 2 - профилактический, 3 - профессиональный осмотр,

4 - патронаж, 5 - реабилитационный,  6 - прочий.

X. Результат обращения:  Случай закончен:  1 - выздоровление;  2 - улучшение; 3 - динамическое

наблюдение. Направл.:  4-  на  госпитализацию,  7-в  дневной   стац., 8-в стац.на дому; 9-на консультацию;

10-на консульт.  в  др.  ЛПУ,  5-летальный,  6-неявка  на  повтор, осмотр; 11-справка для получ. путевки,

12-санаторно-курортная карта.

XI. Вид травмы (отравления): Производственная: промышленная-1, автодорожная-2,дорожно-транспортная-3,

сельско-хозяйственная-4, прочая-5.  Не  связанная  с  производством: бытовая-6,  уличная-7,  трансп.-8,  дорожно-

транспортная-9, школьная-10,

спортивная-11, противоправная-12, прочая-13, в результ.террористических действий -14.

XII. Инвалидность: 1-1гр., 2-2гр., 3-Згр., 4-ребенок-инвалид, 5-инвалид с детства, 6- установлена

впервые в жизни,, 7-снята.

XIII.

1. Код МКБ

2 . Диагноз основной (уточненный): Сопутствующие

3. Характ заболев. 1 2 3 1 2 3

4. Дисп учет 1 2 3 1 2 3

5. Прич. снятия 1 2 3 1 2 3

6. Стац. лечение 1 2 3 4 1 2 3 4

7. Реа- билит 1 2 1 2

Справочная таблица: 3. Характер заболевания 1. Выявлено впервые 2. Впервые в жизни устан. хрон. 3. Ранее зарегистр. заб-ие 4. Диспансерный учет 1. Состоит 2. Взят 3. Снят 5. Причины снятия с дисп. наблюдения 1. Выздоровление 2. Переезд 3. Смерть

6. Стационарное лечение:  1. Круглосуточное 2. В дневном  стационаре 3. В стационаре на дому

                          4. В стационаре дневного пребывания в больнице

7. Реабилитация: 1. Санаторно-курортное лечение  2. Прочее

XIV. Медицинские услуги

Дата	Наименование (код) услуги	Код врача м/с	Дата	Наименование код) услуги	Код врача м/с	8. Документ временной нетрудоспос. 1. Открыт (дата)__________________ 2. Закрыт (дата)__________________ 8а. Причина выдачи: 1-заболевание; 2-по уходу; 3-карантин; 4-прерывание беремен. 5-отпуск по берем, и родам; 6- санаторно-курортное лечение 8б. По уходу: 1-муж; 2-жен. Возраст лица, получ. документ в/н _______________________
-----	-------------	---------	------	--------------	-----------

XV. Рецептурный бланк: серия и N,              дата выписки: ______________   ________________

                                                             ______________   ________________