Приложение 2. Инструкция по заполнению учетной формы "Талон амбулаторного пациента"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Хабаровского края от 15 мая 2009 г. N 33 в настоящую Инструкцию внесены изменения

См. текст Инструкции в предыдущей редакции

Инструкция
по заполнению учетной формы "Талон амбулаторного пациента"
(утв. Приказом министра здравоохранения края от 25 января 2005 г. N 16)
(с изменениями от 15 мая 2009 г.)

Талон амбулаторного пациента (далее Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, на каждый законченный случай поликлинического обслуживания с указанием всех посещений, сделанных пациентом к врачам. Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л".

В Талоне регистрируются сведения о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.

Под законченным случаем в амбулаторно-поликлинических учреждениях понимается объем лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает: 1) выздоровление, 2) ремиссия, 3) больной направляется в круглосуточный стационар, стационар дневного пребывания, дневной стационар или стационар на дому.

Случай смерти пациента также относится к законченному случаю.

Данные о пациенте (строки 3-7) заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы лечебного учреждения, либо с помощью программного средства, либо путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Прочие данные заполняются медицинским работником в лечебно-диагностическом подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.

В строке "Место работы" - заполняется полное наименование предприятия (организации), учебного заведения или детского учреждения, здесь же указывается кем работает (должность пациента).

Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т. д.

Порядок заполнения

Строка I. Фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (уч. ф. NN 025/у, 025/у-04) или истории развития ребенка (уч. форма N 112у).

Строка II. Указывается код категории льготы в соответствии с классификатором категорий льгот (Приложение к инструкции).

В этой же строке вписывается страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

Строка III. Вписывается номер страхового полиса ОМС, название страховой медицинской организации.

Строка IV. Фамилия, имя, отчество пациента вписываются полностью, без сокращений. Указывается дата рождения пациента в формате "число, месяц, год" (год рождения полностью).

Например, запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь вид 05.05.2001.

Пол пациента отмечается подчеркиванием или обведением в кружок соответствующей позиции.

Строка V. Регистрируются данные документа, удостоверяющего личность пациента. Заполняется при первом посещении пациента по данному случаю или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Строка VI. Вписывается адрес регистрации места жительства по данным паспорта или адрес регистрации по месту пребывания. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.

Строка VII. Вписывается полное наименование предприятия, в котором работает пациент, его должность. Для детей - наименование учебного заведения или номер детского дошкольного учреждения.

Социальный статус отмечается обведением соответствующего кода.

Строка VIII. - В соответствующей позиции отмечается вид оплаты случая оказания медицинской помощи. Отмечается только один из указанных пунктов.

Строка IX. - Повод обращения пациента отмечается в соответствующей позиции. Указывается только один из предлагаемых кодов.

Позиция "лечебно-диагностический" (код 1) отмечается при обращении в поликлинику по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема.

Позиция "профилактический" (код 2), "профосмотр" (код 3), "патронаж" (код 4) отмечается при посещениях, не связанных с заболеваниями.

Строка X. "Результат обращения" отмечается в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу. Код 9 - "направлен на консультацию" отмечается, если пациент направлен на консультацию к специалисту данного ЛПУ.

Примечание:

Обращение включает в себя число посещений пациента, в результате которых повод обращения завершен.

Строка XI. Заполняется при первичном обращении за медицинской помощью пациентов, получивших травму. Отмечается один код, определяющий вид травмы

Строка XII. Отмечается наличие инвалидности у пациента. Если инвалидность установлена впервые в жизни, то дополнительно отмечается код 6, если снята - то код 7.

Строка XIII. - Вписывается наименование и код основного диагноза, послужившего причиной данного обращения в поликлинику и его код в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Отмечаются характер заболевания, диспансерный учет, причина снятия, полученное стационарное лечение, реабилитация в соответствии со справочной таблицей путем обведения в кружок соответствующего кода.

Строка XIV. Вписываются наименования медицинских услуг, даты их исполнения и специальность врачей или средних медицинских работников в случаях, если в ЛПУ ведется учет медицинской помощи, оказанной средним медицинским персоналом, а также в случае самостоятельного приема пациентов средним медицинским персоналом.

Пункт 8 - Документ временной нетрудоспособности (ДВН) - заполняется в случае выдачи (закрытия) документа временной нетрудоспособности путем обведения в кружок соответствующих кодов: "1" - в случае выдачи (открыт), "2" - в случае закрытия документа временной нетрудоспособности (листка временной нетрудоспособности - ЛВН, справки).

Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном учреждении, то следует одновременно отметить пункт 1 - "открыт", а рядом записать дату открытия документа временной нетрудоспособности.

Пункт 8а - Отмечается причина выдачи ДВН.

Пункт 8б - Заполняется в случае закрытия листка временной нетрудоспособности по уходу за больным.

Строка XV. Заполняется при выписке пациенту рецептов на льготное лекарственное обеспечение.