Приложение 1. Анкета

Приложение 1
к Порядку допуска к работе
с наркотическими средствами и
психотропными веществами
специалистов учреждений
здравоохранения и аптечных
организаций Хабаровского края

Анкета

Рекомендуем Вам ознакомиться со всеми пунктами анкеты и ответить на вопросы полно и лаконично. Если у Вас возникли сомнения в отношении каких-либо данных, и уточнить их не представляется возможным, просим отметить это в соответствующих пунктах.

Помните, искажение сведений может повлиять на принятие решения о выдаче допуска к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами.

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

          (если меняли фамилию, имя или отчество,              Место

                                                               для

   Отчество _____________________________________________      фото

              укажите, когда, где и по какой причине)

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

                   (населенный пункт, город, район, область, республика)

4. ИНН __________________________________________________________________

                         (при  наличии)

5. Гражданство___________________________________________________________

   (если ранее являлись гражданином другого государства, то указать какого)

6. Адрес ________________________________________________________________

7. Категория адреса _____________________________________________________

                   (регистрация по месту жительства (прописки),  если

                    зарегистрированы по данному  адресу  менее  года,

                    укажите  предыдущие  адреса,   по месту пребывания,

                    место фактического проживания)

8. Телефон домашний _____________________________________________________

9. Телефон служебный ____________________________________________________

10. Образование и специальность по образованию __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(когда, какие учебные заведения окончили, серия, N диплома, кем и когда выдан)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности  (включая  учебу  в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу).

Заполните таблицу в хронологическом порядке.

Месяц и год		Полное наименование предприятия, учреж- дения ведомственная принадлежность	Занимае- мая должность	Адрес организации
Дата приема	Дата увольнен.

12. Привлекались ли Вы к уголовной ответственности___________________________

_____________________________________________________________________________

                     (когда, за что, мера наказания)

13. Паспорт _________________________________________________________________

                         (серия, номер, кем и когда выдан)

Я,_________________________________________________________, заверяю, что мои

ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

"___" ______________ 20 ___ г.                      ________________________

                                                           (подпись)