Приложение N 7. Заявка на бланки листков нетрудоспособности

Приложение N 7
к Положению
о порядке обеспечения бланками
листков нетрудоспособности
медицинских организаций

Заявка
на бланки листков нетрудоспособности
на __________________ год

от __________________________________________________________________

       название медицинского учреждения полностью

Арес медицинского учреждения ________________________________________

Лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности

N ____________ выдана _______________________________________________

Срок действия лицензии ______________________________________________

Просим обеспечить бланками листков нетрудоспособности

В количестве ________________________________ штук

                        прописью

Остаток на _____	Всего На _____год	в том числе
		1 кв.	2 кв.	3 кв.	4 кв.

Главный врач (директор,начальник)__________________________________

                                             (Ф. И. О.)

Главный бухгалтер _________________________________________________

                                    (Ф. И. О.)

М.П.