Приложение 5. Технологии мониторинга оказания медицинской помощи больным ВИЧ/СПИД и инфекционными заболеваниями, выполнения профилактических, противоэпидемических мероприятий в учреждениях здравоохранения Хабаровского края

Приложение 5
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 16 декабря 2005 г. N 366

Технологии мониторинга
оказания медицинской помощи больным ВИЧ/СПИД и инфекционными заболеваниями, выполнения профилактических, противоэпидемических мероприятий в учреждениях здравоохранения Хабаровского края

Мероприятия	Ответственный	Справочно- информа- ционная база*
I. Организационные мероприятия
1.1. Работа комиссии (группы) по профилактике и борьбе со СПИД при администрации муниципальных образований в рамках программы по предупреждению и борьбе с заболеваниями социального характера. 1.2. Наличие и качественная характеристика плана (программы) мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции на территории. 1.3. Организация работы органов управления здравоохранением городов, районов, учреждений здравоохранения края по профилактике ВИЧ-инфекции: 1.3.1. Исполнение Федерального Закона, Закона Хабаровского края, Постановлений Правительства РФ и др. руководящих документов по профилактике ВИЧ-инфекции и инфекционных заболеваний. 1.3.2. Взаимодействие заинтересованных служб и ведомств в вопросах профилактики ВИЧ-инфекции. 1.3.3. Наличие приказов о выделении госпитальных баз, учреждения здравоохранения амбулаторного профиля для лечения и обследования ВИЧ-инфицированных (в том числе наркоманов), о закреплении консультантов. 1.3.4. Организация кабинетов психосоциального консультирования и добровольного обследования на ВИЧ. 1.3.5. Проведение санитарно-просветительной работы среди населения по профилактике ВИЧ-инфекции и других инфекционных заболеваний с привлечением средств массовой информации и использованием нетрадиционных форм работы. 1.4. Организация работы учреждений здравоохранения по профилактике ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитов, гнойно-септических и управляемых инфекций: 1.4.1. Наличие директивных, инструктивно-методических документов Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства здравоохранения Хабаровского края, государственное учреждение здравоохранения "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" министерства здравоохранения Хабаровского края. 1.4.2. Назначение ответственного за вопросы профилактики ВИЧ/СПИД в учреждений здравоохранения края (фамилия, имя, отчество, дата и N приказа о назначении, знания функциональных обязанностей, специализация). 1.4.3. Планирование контингентов, подлежащих обследованию на СПИД. Проведение анализа обследования контингентов по форме 4. 1.4.4. Наличие в штате учреждений здравоохранения края должностей эпидемиолога (помощника эпидемиолога), организация их работы по профилактике внутрибольничных инфекций. 1.4.5. Наличие постоянно действующей комиссии по профилактике внутрибольничных гнойно-септических инфекций для разработки и проведения комплекса санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, эпидемиологического расследования каждого случая ГСИ. 1.4.6. Организационные мероприятия, проведенные по профилактике нозокомиальных инфекций с парентеральным механизмом передачи за анализируемый период (разборы случаев внутрибольничного инфицирования, семинары, конференции и др.). 1.4.7. Обучение и оценка знаний медицинских кадров по проблемам ВИЧ-инфекции, СПИД-ассоциированных заболеваний, внутрибольничных инфекций. 1.4.8. Обследование медицинских работников на носительство ВИЧ-инфекции, НВs-антигена, анти-HCV, вакцинация против гепатита В.	Руковод. органов упр.здравоох- ранением муниципальных образований Руковод. органов упр. здравоохране- нием муниципальных образований, ЦРБ, РБ Руковод. органов упр. здравоохране- нием муниципальных образований, учреждений здравоохране- ния края Главные врачи, зам. гл. врачей по лечебной работе, госпитальные эпидемиологи учреждений здравоохране- ния края	1, 3, 4, 5, 6, 25, 28, 31, 36, 119, 127, 132, 151 1, 4, 5, 6, 7 1, 3, 4, 5, 6, 16, 20, 22, 25, 28, 35, 36, 38, 65, 71, 72, 119, 121, 122, 127, 130 1, 3, 4, 5, 6, 8, 11, 12, 20, 21, 22, 25, 28,30, 35, 36, 37, 40, 45, 48, 65, 91, 117, 118, 119, 121, 126, 127, 130, 133, 134, 135, 142, 144, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152
II. Лечебно-диагностическая работа учреждений здравоохранения края
2.1. Стандарты и объемы оказания лечебно-диагностической помощи, необходимые для своевременной диагностики ВИЧ-инфекции: 2.1.1. Соблюдение технологии сбора жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, включая эпидемиологический, гемотрансфузионный, гинекологический, сведения о вредных привычках и проведении иммунопрофилактики. 2.1.2. Соблюдение технологии объективного осмотра пациента: кожа, видимые слизистые оболочки, органы иммунной системы, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, мочеполовая системы, опорно-двигательный аппарат, с использованием адекватных приемов и методов обследования. 2.1.3. Соблюдение: - "Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции" и "Перечня показаний для обследования на ВИЧ/СПИД в целях улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции" (приложения N 2, 3 к приказу Минздравмедпрома РФ от 30.10.95 г. N 295); - правил кодирования обследуемых контингентов в соответствии с формой госстатотчетности N 4; - проведение до- и послетестового консультирования; - правил оформления документов по обследованию на антитела к ВИЧ. 2.1. Обоснованность и своевременность установления/снятия диагноза ВИЧ-инфекции. 2.2. Стандарты и объемы оказания лечебно-диагностической помощи: - ВИЧ-инфицированным; - беременным, родильницам, роженицам с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, а так же с эпидемиологическими критериями риска заражения ВИЧ; - детям, родившимися от ВИЧ-инфицированных матерей, а так же детям с эпидемиологическими критериями риска заражения ВИЧ-инфекцией; - лицам, серо позитивными в ИФА и сомнительными в иммуноблоте; - лицам, имевшим половые, наркотические, медицинские контакты с ВИЧ-инфицированными; - реконвалесцентам острых вирусных гепатитов В, С, больным с хроническими вирусными гепатитами; - пациентам, перенесшим инфекционный мононуклеоз; - лицам с подтвержденным диагнозом "наркомания"; - пациентам с инфекциями передающимися половым путем; - медицинским работникам, пострадавшими при аварийных ситуациях: 2.2.1. Соблюдение технологий организации медицинской помощи: - предоставление амбулаторно-поликлинической помощи; - проведение диспансеризации; - обслуживание на дому - организация льготного лекарственного обеспечения - организация экспертной работы - своевременность, обоснованность и профильность госпитализаций, в том числе для оказания неотложной помощи; - направление на консультации, в том числе в краевые учреждения здравоохранения 2.2.2. Соблюдение технологий сбора жалоб, анамнеза, физикального обследования пациента; 2.2.3. Соблюдение технологий и объемов первичного и периодических лабораторных и клинико-инструментальных (в том числе инвазивных) обследований; 2.2.4. Соблюдение технологий и периодичности диспансерного наблюдения: - своевременность взятия на диспансерный учет, полнота охвата подлежащих контингентов; - соблюдение кратности и сроков диспансеризации; - соответствие объему лабораторных, клинических и инструментальных исследований. 2.2.5. Соблюдение технологий химиотерапии и химиопрофи-лактики ВИЧ-инфекции, оппортунистических заболеваний, вирусных гепатитов: - своевременность и обоснованность назначения; - адекватность выбранной схемы терапии; - контроль безопасности; - мониторинг эффективности; - коррекция схемы; - представление льготного лекарственного обеспечения 2.2.6. Соблюдение технологии диагностики и противорецидивной терапии вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции: - своевременность, полнота и обоснованность проведения лабораторных и инструментальных (включая инвазивные) обследований; - своевременность, обоснованность и адекватность схемы терапии; - мониторинг эффективности/безопасности лечения; - коррекция схемы; - представление льготного лекарственного обеспечения 2.2.7. Соблюдение технологий лечения интеркуррентных заболеваний у ВИЧ-инфицированных: - своевременность и полнота консультативной помощи; - предоставление льготного лекарственного обеспечения; - проведение в полном объеме инструментального, в том числе инвазивного, обследования 2.2.8. Соблюдение технологий иммунопрофилактики: - учет показаний и противопоказаний, - соблюдение сроков, - обоснованность медицинских отводов, - учет и анализ случаев поствакцинальных осложнений, - исследование эффективности. 2.2.9. Соблюдение технологий психо-социальной и медицинской реабилитации: - консультирование на различных стадиях заболевания, - консультирование по приверженности терапии, - консультирование наркозависимых. 2.2.10. Соблюдение технологий проведения экспертной работы: - экспертиза временной нетрудоспособности; - экспертиза с целью решения медикосоциальных проблем; - экспертиза качества оказания медицинской помощи; - экспертиза льготного лекарственного обеспечения; - экспертиза лечебно-диагностического процесса; претензионная экспертиза. 2.2.11. Соблюдение технологий льготного лекарственного обеспечения: - включение специфических лекарственных средств и диагностических тест-систем в формулярный список учреждений здравоохранения края; - порядок организации, проведения, учета льготного лекарстенного обеспечения; - предоставление отчетности 2.3. Соответствие стандарту ведения документации: - полнота, своевременность и достоверность предоставления отчетности по установленным статистическим и учетным формам, а так же этапных эпикризов амбулаторных пациентов, копий историй болезни, актов патологоанатомического и судебно-медицинского вскрытий; - соблюдение правил оформления записей в амбулаторных картах, историях болезни, эпикризов, выписок и др.; - учет инфекционной заболеваемости в учреждения здравоохранения края. Наличие в учреждениях здравоохранения края журнала формы 60-леч. для регистрации внутрибольничных случаев инфекций. - оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости ГСИ. - передача экстренных извещений.	Зам. гл. врачей по лечебной работе, врачи-специа- листы учреждений здравоохране- ния края Зам. гл. врача по лечебной работе, врачи-специа- листы учреждений здравоохране- ния края Зам. гл. врача по лечебной работе, врачи-специа- листы, госпитальные эпидемиологи Зам, гл. врача по лечебной работе, врачи специалисты учреждений здравоохране- ния края	1, 6, 7, 8, 12, 13, 20, 28, 35, 68, 70, 74, 83, 91, 111, 112, 113, 114, 118, 119, 122, 128, 129, 132, 136, 138, 147 1, 10, 13, 21, 26, 28, 37, 38, 41, 42, 43, 44, 45, 47, 53, 59, 61, 62, 63, 65, 73, 90, 95, 96, 109, 115, 116, 119, 128, 129, 132, 136, 141 58, 60
III. Профилактика внутрибольннчного заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами и гнойно-септическими заболеваниями
3.1. Стандарты соблюдения правил противоэпидемического режима в лечебно-диагностических отделениях и кабинетах: 3.1.1. Соответствие санитарно-технического состояния помещений, размещения лечебно-диагностических отделений, кабинетов, лаборатории и др. требованиям санитарных норм и правил (СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и др. лечебных стационаров"), гигиеническое состояние используемой мебели. Наличие свидетельства о государственной регистрации и сертификации на медицинские изделия и оборудование. 3.1 2. Обучение медицинского персонала соблюдению мер биологической безопасности и правилам противоэпидемического режима. Кратность его проведения. 3.1.3. Соблюдение правил использования стерильного инструментария, оборудования, материала, правил асептики при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов или слизистых. 3.1.4. Соблюдение сроков использования вскрытых стерильных растворов и условий хранения лекарственных препаратов. 3.1.5. Соблюдение сроков хранения стерильных изделий одноразового применения. 3.1.6. Технологии сбора и утилизации отходов (медицинского инструментария одноразового применения, сгустков крови и других биологических тканей и жидкостей, отработанного перевязочного материала и пр.): - соблюдение режима дезинфекции; - деформация в паровом стерилизаторе при 2,0 кг/кв.см., 132 С 60 мин, изделий из пластмассы; - складирование; - сдача обеззараженных изделий одноразового применения (шприцы) на предприятие Вторсырья. 3.1.7. Стандарты соблюдения мер личной предосторожности при работе с потенциально инфицированным биологическим материалом: - наличие на рабочем месте медицинских работников из группы риска средств индивидуальной защиты, в том числе современных высокоэффективных; - использование средств индивидуальной защиты при работе с кровью и другими биологическими жидкостями при проведении оперативных, инвазивных и др. манипуляций, связанных с риском инфицирования; - наличие журнала регистрации аварийных ситуаций и качество его ведения; - знание и исполнение при авариях мероприятий, предусмотренных технологией ликвидации последствий; - наличие на рабочих местах аварийных аптечек и их укомплектованность. 3.1.8. Правила транспортировки крови и других биологических материалов в клинико-диагностические лаборатории. 3.1.9. Проведение обучающих занятий по правилам санитарно-противоэпидемического режима: - планирование; - кратность; - охват (врачебного, среднего мед. персонала); - оценка уровня знаний; 3.1.10. Соответствие действующим нормативам: - обеспеченности хирургическим и другим мед, инструментарием, одноразовыми изделиями медицинского назначения, шовным материалом, эндоскопическим оборудованием; - состояние инструментов (наличие следов коррозии); - сроки их использования; - наличие сертификатов. 3.2. Стандарты выполнения дезинфекционных мероприятий: 3.2.1. Физические методы дезинфекции: - наличие дезинфекционной камеры в учреждениях здравоохранения края (тип, марка, год выпуска, дата установки), условия размещения, рабочее состояние; - качество ведения документации по учету работы дез. камеры (наличие журнала, правильность его заполнения, соответствие записей фактической работе камеры и др.); - технология проведения камерной дезинфекции постельных принадлежностей, соблюдение комплектности постельных принадлежностей, альтернативные варианты дезинфекции постельных принадлежностей; - наличие бактерицидных облучателей в помещениях, где они предусмотрены согласно действующим правилам; - учет работы бактерицидных ламп, соблюдение графика работы и сроков их эксплуатации; - соблюдение технологии кварцевания. 3,2.2. Химические методы дезинфекции: - обеспеченность учреждений здравоохранения края химическими дезинфектантами, в том числе нового поколения; - лабораторный контроль содержания активного хлора в сухих хлорсодержащих препаратах и соблюдение его кратности (при получении партии и в процессе использования - ежеквартально); - соблюдение технологии приготовления, условий хранения и сроков использования дезинфицирующих рабочих растворов в соответствии с действующими нормативными документами. 3.2.3. Организация дезинфекционных мероприятий в соответствии с требованиями ОСТ 42-21-2-85 и других регламентирующих документов: - наличие на рабочем месте инструкций по использованию имеющихся в наличии дезинфектантов; - проведение дезинфекции непосредственно на рабочем месте сразу после окончания манипуляций или процедур; - использование в качестве дезинфектантов химических веществ, прошедших регистрацию и сертификацию в МЗ РФ. 3.2.4. Соблюдение режима дезинфекции (включая предварительную очистку) инструментария: - соблюдение концентрации дез.растворов; - соблюдение экспозиций; -соотношение объема дезинфекционных средств и количества мед. инструментария; - использование закрытых емкостей достаточного объема из стекла, пластмассы или покрытых эмалью. 3.3. Стандарты проведения предстерилизационной очистки медицинского инструментария в соответствии с требованиями ОСТа 42-21-2-85 и другими документами, регламентирующими порядок ее проведения: 3.3.1. Использование для предстерилизационной очистки разрешенных моющих средств. 3.3.2. Соблюдение технологии проведения предстерилизационной очистки: - правила приготовления моющих растворов; - экспозиция; - температурный режим; - очистка с помощью тампонов; - продолжительность промывки под проточной водой; - ополаскивание дистиллированной водой и т.д. 3.3.3. Технологии лабораторного самоконтроля качества предстерилизационной очистки мед. инструментария на наличие скрытой крови, остатков синтетических моющих средств: - количество проб; - наличие положительных результатов; - кратность проведения; - ведение журнала контроля качества предстерилизационной очистки. 3.3.4. Оценка качества предстерилизационной очистки медицинского инструментария на момент проверки (всего поставлено проб, в т.ч. по отделениям, видам инструментов, удельный вес положительных). 3.4. Стандарты проведения стерилизации изделий медицинского назначения: 3.4.1. Наличие централизованного стерилизационного отделения-ЦСО (централизованной стерилизационной - ЦС, автоклавной) в учреждениях здравоохранения края. 3.4.2. Соответствие размещения ЦСО (ЦС, автоклавной) требованиям нормативных и директивных документов: - наличие достаточных рабочих площадей и минимального набора помещений; - соблюдение поточности движения материала; - соблюдение санитарно-гигиенических требований к помещениям (наличие приточно-вытяжной вентиляции, покрытие полов и облицовка стен керамической плиткой соответствующего ГОСТа, окраска потолка масляной краской и др.). 3.4.3. Санитарно-техническое состояние ЦСО (ЦС, автоклавной): - качество и своевременность проведения генеральной и текущей влажной уборки, наличие графика; отсутствие во время уборки других видов работ, в том числе сеансов стерилизации изделий медицинского назначения; - использование помещений стерилизационной не по назначению; - проведение в помещениях ЦСО работ, не связанных с эксплуатацией и ремонтом оборудования. 3.4.4. Обеспеченность учреждений здравоохранения края стерилизационным оборудованием в соответствии с потребностями. Количество единиц стерилизационного оборудования (паровые и воздушные стерилизаторы), техническое состояние, сроки эксплуатации. 3.4.5. Соблюдение технологий эксплуатации стерилизационного оборудования: - использование для стерилизации изделий медицинского назначения сушильных шкафов, для стерилизации текстильных и резиновых изделий - воздушных стерилизаторов; - размещение стерилизационной аппаратуры в кабинетах, не соответствующих стандарту стерильной зоны; - наличие свободного доступа для посторонних лиц. 3.4.6. Организация работы ЦСО: - издание приказа главного врача учреждения здравоохранения края о допуске к работе на паровых стерилизаторах лиц, прошедших специальную подготовку и имеющих "Удостоверение о проверке знаний правил технической эксплуатации и правил техники безопасности"; - кратность проведения проверки знаний мед. работников, допущенных к работе на аппаратах с повышенным давлением, наличие удостоверений на рабочем месте; - наличие на рабочем месте инструкции по работе автоклавов, утвержденной руководителем учреждения здравоохранения края; - соблюдение сроков технического освидетельствования и гидравлического испытания автоклава, поверки манометров; - качество ведения документации по учету работы стерилизационного оборудования (наличие журналов, правильность их заполнения, соответствие записей в журналах фактической работе стерилизационного оборудования; - учет приема и выдачи изделий медицинского назначения в ЦСО. 3.4.7.Соблюдение правил упаковки изделий медицинского назначения для стерилизации: - использование упаковочного материала, прошедшего регистрацию и сертификацию в РФ; - соблюдение технологии подготовки к использованию новых биксов; - использование исправных (не деформированных, плотно закрывающиеся, с исправными замками) биксов; - наличие в биксах внутренних фильтров-вкладышей; - своевременность замены фильтров в стерилизационных коробках с фильтрами; - присутствие в биксах индикаторов стерилизации соответствующих параметров; - соблюдение правил закладки в биксы материала для стерилизации. 3.4.8. Технология загрузки стерилизаторов: - соответствие загрузки паровых стерилизаторов их мощности; - соблюдение правил загрузки воздушных стерилизаторов-плотность загрузки рабочих поверхностей (не более 70%); - порядок укладки инструментов в воздушных стерилизаторах. 3.4.9. Соблюдение технологии и режима химической стерилизации (температура, экспозиция, концентрация стерилянтов). Ведение журнала учета сеансов химической стерилизации. 3.4.10. Технология контроля работы стерилизационного оборудования: - физический метод контроля - наличие термометров; - химический метод контроля - использование термоиндикаторов или химических веществ соответствующих параметров; - бактериологический метод контроля (проводится, не проводится, соблюдение сроков). 3.4.11. Соблюдение технологии хранения и выдачи из ЦСО (ЦС, автоклавной) стерильного материала: - наличие оборудованного места для размещения стерильного материала (столы, стеллажи); - стерильных простыней для накрытия простерилизованных биксов и упаковок и др. 3.4.12. Соблюдение правил транспортировки стерильного материала из ЦСО в отделения. 3.4.13. Соблюдение сроков и правил хранения стерильных изделий: - использование изделия после вскрытия биксов не более 1 суток; - использование мед. инструментов, простерилизованных воздушным методом без упаковки, не более 6-ти часов после стерилизации; - хранение стерильных материалов в текстильной упаковке, в биксах без фильтров не более 3-х суток; - исключение хранения стерильных изделий вместе с нестерильными, в растворах, в спирте, в нестерильных емкостях или поврежденных бумажных упаковках. 3.4.14. Соответствие нормативам технологии загрузки и хранения стерильных изделий медицинского назначения в ультрафиолетовых бактерицидных камерах. 3.5. Организация бактериологического контроля комплекса противоэпидемических мероприятий: 3.5.1. Наличие бактериологической лаборатории в учреждении здравоохранения края. Соответствие ее работы требованиям правил противоэпидемического режима. 3.5.2. Объем и виды санитарно-бактериологи- ческих исследований, соответствие мощности учреждения здравоохранения края, действующей нормативной документации. 3.5.3. Соблюдение кратности бактериологического контроля в хирургических, интенсивной терапии, реанимационных, поликлинических отделениях, ЦСО (ЦС, автоклавных), 3.5.4. Виды и методы этиологической диагностики гнойно-септических инфекций: бактериологические, культуральные, типирование, антибиотикочу вствительность. 3.5.5. Анализ результатов санитарно-бактериологических и диагностических исследований специалистами различного профиля клинической и профилактической медицины, прогнозирование эпидситуации. 3.6. Стандарты организации мероприятий по профилактике профессионального инфицирования в патологоанатомической службе: 3.6.1. Организация доставки аутопсийного и биопсийного материала для патогистологического исследования: - из каких учреждений здравоохранения края доставляется материал, способы доставки, соблюдение правил противоэпидемического режима в процессе транспортировки биологического материала; - способы обеззараживания упаковок, в которых доставляется аутопсийный и биопсийный материал. 3.6.2. Соблюдение правил противоэпидемического режима при патологоанатомических вскрытиях и исследованиях трупного и операционного материала: - соблюдение мер индивидуальной защиты при патологоанатомических вскрытиях и исследованиях трупного материала; - наличие высокоэффективных современных средств индивидуальной защиты; - соответствие требованиям противоэпидемического обеспечения методов, применяемых для обеззараживания биологического материала и изделий медицинского назначения, после их использования; - обеспеченность ПАО дезинфицирующими средствами. 3.6.3. Организация сбора, хранения и утилизации отходов в патологоанатомических отделениях (ПАО): - наличие сотрудника, ответственного за сбор отходов; - соблюдение технологии дезинфекции и герметизации отходов; - соответствие нормативным требованиям условий временного хранения отходов до их утилизации; - порядок удаления и утилизации отходов. 3.6.4. Технология подготовки сотрудников ПАО по проблеме ВИЧ-инфекции и СПИД-индикаторных заболеваний, а также правилам противоэпидемического режима (планирование, охват, обучение, контроль уровня знаний, оценка эффективности).	Главный врач учреждения здравоохране- ния края, зам гл. врача по ресурсному обеспечению, госпитальный эпидемиолог Зав. структурными подраздел- ниями, учреждения здравоохране- ния края старшие мед. сестры Зав. структурными подраздел- ниями, учреждения здравоохране- ния края, старшие мед. сестры Старшие мед сестры, средний мед. персонал Зав. структурными подраздел- ниями учреждения здравоохране- ния края, заведующие аптек, старшие мед. сестры Глав, врач учреждения здравоохране- ния края, госпитальный эпидемиолог, главная, старшие мед. сестры Глав, врач учреждения здравоохране- ния края, зав. структурными подраздел- ниями, госпитальный эпидемиолог, главная, старшие мед. сестры Зав. структурными подразделени- ями, старшие мед. сестры Зав. структурными подраздел- ниями, госпитальный эпидемиолог, главная, старшие мед. сестры Глав, врач учреждения здравоохране- ния края, зам. гл. врача по ресурсному обеспечению, зав. структурными подраздел- ниями Глав, врач учреждения здравоохране- ния края, зам. гл. врача по ресурсному обеспечению, зав. структурными подразделе- ниями, госпитальный эпидемиолог, главная, старшие мед. сестры, сотрудники камерного отделения Зам. гл. врача по ресурсному обеспечению, госпит. эпидемиолог, главная и старшие мед. сестры Госпит. эпидемиолог, главная и старшие мед. сестры Зав. структурными подразделени- ям, госпит. эпидемиолог, главная и старшие мед. сестры Зав. структурными подразделени- ями, госпит. эпидемиолог, главная и старшие мед. сестры, комиссия по профилактике ВБИ Главный врач учреждения здравоохране- ния края, зам. гл. врача по ресурсному обеспечению, зав. структурными подразделени- ями, госпит. эпидемиолог, главная мед. сестра, зав. ЦСО Председатель комиссии по ВБИ, госпит. эпидемиолог, зав. бак. лабораторией, зав, структурными подразделе- ниями, глав, мед сестра Зав. ПАО, старшие мед. сестры	3, 9, 10, 11, 15, 20, 22, 23, 25, 27, 28, 36, 39, 40, 55, 64, 65, 67, 85, 92, 94, 97, 99, 100, 101, 102, 105, 107, 108, 113, 116, 121, 130, 137, 144 20, 23, 38, 39, 66, 77, 82, 87, 92, 93, 104, 106, 107, 108, 123, 145 20, 39, 77, 82, 84, 87, 92, 93, 104, 108, 145 20, 23, 38, 39, 54, 66, 77, 78, 79, 81, 82, 87, 92, 93, 103, 104, 106, 107, 108, 123, 145. 11, 14, 15, 20, 25, 29, 79, 143 27, 64, 76, 97
IV. Профилактика посттрансфузионных гепатитов и ВИЧ-инфекции в учреждениях службы крови и учреждениях здравоохранения края
4.1. Оценка соответствия необходимого набора помещений требованиям, предъявляемым к СПК (ОПК). 4.2. Соответствие обеспеченности учреждений действующим нормативам: - оборудованием для заготовки, переработки и хранения крови и кровепродуктов (в том числе стерилизационным и холодильным); - медицинским инструментарием, одноразовыми системами для переливания крови, гемаконами; - моющими, дезинфицирующими, антисептическими средствами; - индивидуальными комплектами стерильного инструментария (индивидуальные наборы доноров). 4.3. Наличие разрешений МЗ РФ, сертификатов качества и протоколов контроля качества Центральной лаборатории Госконтроля на: - полимерные контейнеры; - системы для взятия крови; - соблюдение сроков их годности. 4.4. Стандарты медицинского освидетельствования доноров крови, плазмы, клеток крови: 4.4.1 . Оформление учетной медицинской документации (ф. 403/у, ф. 405/у, ф. 406/у, ф. 407/у, ф. 409/у, ф. 410/у). 4.4.2. Осмотр донора врачом трансфузиологом и получение допуска к кроводаче (с учетом противопоказаний к донорству); 4.4.3. Полнота и своевременность проведения лабораторных исследований, включая тестирование на инфекционные маркеры; 4.4.4. Наличие информации о лицах, отстраняемых от донорства по медицинским и социальным показаниям (больные вирусными парентеральными гепатитами, лица, состоящие на учете в дермато-венерологических, наркологических, противотуберкулезных и др. диспансерах). 4.5. Апробации и паспортизации донорской крови: 4.5.1. Ведение документации по учету кроводач, результатов лабораторных исследований. 4.5.2. Полнота информации на этикетках, маркирующих кровь, органы, ткани 4.6. Соблюдение технологий хранения и выдачи консервированной крови и гемокомпонентов: 4.6.1 . Ведение документации по учету крови (ф. 422/у, ф. 423/у). 4.6.2. Хранение заготовленной крови до апробации и паспортизации и готовой к выдаче в учреждениях здравоохранения края: - условия; - сроки - холодовой режим хранения консервированной крови и кровепродуктов; - контроль температурного режима. 4.6.3. Ежедневный макроскопический контроль крови и гемокомпонентов. 4.6.4. Технология караитинизации гемокомпонентов: - условия проведения карантинизации (наличие достаточных производственных площадей, соответствие их правилам противоэпидемического режима); - обеспеченность холодильным и морозильным оборудованием; - начало карантинизации; - сроки хранения карантинизированной свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы; - профиль учреждений здравоохранения края, обеспечиваемых карантинизированным и гемокомпонентами . - распределение удельного веса выявленного брака при карантинизации по годам, порядок списания брака после карантинизации, 4.7. Соблюдение правил выдачи и транспортировки крови (гемокомпонентов) в учреждениях здравоохранения края. Обеспеченность термоизоляционными контейнерами для транспортировки крови (гемокомпонентов). 4.8. Система возврата неиспользованной для переливания в учреждении здравоохранения края крови и ее компонентов: 4.8.1. Учет возвратной продукции. 4.8.2, Анализ причин, по которым кровь (гемокомпоненты) не были использованы в учреждениях здравоохранения края. 4.9. Порядок списания брака крови: 4.9.1. Учет брака крови, ее компонентов, препаратов, растворов. 4.9.2. Наличие постоянно действующей комиссии по списанию забракованной крови (кровепродуктов). 4.9.3. Актирование списанного брака. 4.9.4. Соблюдение требований к обеззараживанию и утилизации брака крови и крови с истекшим сроком годности. 4.10. Организация трансфузионной терапии в учреждениях здравоохранения края: 4.10.1. Издание приказа руководителя учреждения здравоохранения края о назначении врача и среднего мед. работника, ответственных за постановку трансфузионной терапии в целом по лечебному учреждению, в отделениях с числом коек 50 и более, а также с учетом профиля отделения. 4.10.2. Наличие в учреждениях здравоохранения края (отделении) специально отведенного помещения для хранения крови и гемокомпонентов (в больницах с ограниченным коечным фондом - места в процедурной). 4.10.3. Оценка обеспеченности учреждений здравоохранения края холодильным оборудованием, предназначенным для хранения крови и гемокомпонентов. 4.10,4. Соблюдение технологии ежедневной макроскопической оценки и контроля температурного режима хранения крови и ее компонентов (наличие журнала, подписи ответственного лица). 4.10.5. Контроль организации трансфузионной терапии и методическое руководство врачами лечебных отделений со стороны ответственных лиц. 4.10.6, Ведение журнала учета поступления и выдачи крови, ее компонентов и препаратов по отделениям, маршрут движения крови: - отделение, куда выдана кровь; разборчивая подпись ответственного лица в получении; - возврат крови (кровепродуктов) на СПК (ОПК) по истечении срока хранения; - выбраковка и утилизация непосредственно в отделении; - передача в бактериологическую лабораторию для приготовления питательных сред. 4.10.7. Наличие актов возврата неиспользованной продукции в СПК (ОПК) или актов на списание брака. 4.10.8. Ведение журналов регистрации переливания трансфузионных сред (уч. ф. 009, утв. МЗ СССР от 04.10.80 г., N 1030) в отделениях. 4.10.9. Регистрация каждой трансфузии крови и ее компонентов в истории болезни реципиента. 4.10.10. Оформление выписного эпикриза, включая сведения о проведенных гемотрансфузиях (цельная кровь, гемокомпоненты), парентеральных вмешательствах (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез). Рекомендации по обследованию на ВИЧ (по показаниям).	Главный врач СПК, учреждения здравоохране- ния края Главный врач СПК, учреждения здравоохране- ния края Главный врач СПК, учреждения здравоохране- ния края Зав. донорским отделом СПК, врачи трансфузиоло- ги ОПК Зав. отделом заготовки и переработки СПК Главный врач СПК, учреждения здравоохране- ния края, Зав. ОПК учреждения здравоохране- ния края Главный врач учреждения здравоохране- ния края Ответственные за гемотрансфу- зионную терапию в учреждения здравоохране- ния края Зав. ОПК учреждения здравоохране- ния края, Председатель бракеражной комиссии, зав. структурными подразделени- ями учреждения здравоохране- ния края Главный врач учреждения здравоохране- ния края, зав. ОПК, зав. структурными подразделе- ниями	2, 13, 17, 34, 88, 89, 90, 137 17, 19, 88, 89, 90, 12 2 14, 17, 24, 52 56 56, 88, 89 69, 95, 96, 115 75, 124, 139
V. Работа лаборатории диагностики СПИД
5.1. Соответствие организации деятельности лаборатории действующим нормативам: 5.1.1. Штатное расписание, укомплектованность штатов врачами и средним мед. персоналом. Наличие лицензии, N, когда выдана, на какой срок, виды деятельности. 5.1.2. Объемы и виды лабораторных исследований (в целом и по каждому виду исследований): - показатели плановые годовые; - процент выполнения; - нагрузка в смену/мес. и др.). 5.2. Соответствие стандарту материально-ресурсного обеспечения: 5.2.1. Размещение лаборатории (в отдельном здании, в приспособленных помещениях, наличие двух входов, набор помещений в соответствии со СНИДом или другими документами, определяющими условия функционирования лаборатории, обеспеченность водопроводом, канализацией, энергопитанием, отоплением). 5.2.2. Оснащенность в соответствие с нормативами: - технологическим; - дезинфекционным; стерилизационным оборудованием; - лабораторной мебелью. 5.2.3. Обеспеченность диагностическими препаратами, дезинфицирующими средствами, расходными материалами (разовые наконечники, эппендорфы и др.), средствами защиты персонала в соответствие с действующими нормативами. 5.3. Соблюдение стандарта противоэпидемического обеспечения: 5.3.1. Соблюдение поточности движения исследуемого материала. 5.3.2. Использование защитной одежды и других средств защиты персонала. 5.3.3. Инструктаж и контроль знаний в части: - соблюдения режима работы в лаборатории с возбудителями III-IV групп инфекций; - мероприятий при авариях; - техники безопасности и производственной санитарии. 5.3.4. Технология организации санитарно-гигиенических мероприятий, текущих, генеральных уборок в помещениях, режимов кварцевания. 5.3.5. Соблюдение технологии дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации инструментария и других лабораторных предметов. 5.3.6. Соблюдение требований к обеззараживанию инфицированного биоматериала, его утилизации. 5.3.7. Обследование сотрудников лаборатории диагностики СПИД на антитела к ВИЧ, парентеральные вирусные гепатиты В и С. 5.4. Соблюдение основных этапов лабораторных исследований: 5.4.1. Доставка, учет и хранение исследуемого материала на доаналитическом этапе; 5.4.2. Подготовка проб к исследованию, учет и регистрация результатов; 5.4.3. Использование тест-систем и тестов экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции в ургентных ситуациях, разрешенных к применению; 5.4.4. Соблюдение технологий аналитического этапа ИФА: - владение операциями, выполняемыми вручную, с использованием механизмов (автоматические пипетки, дозаторы), полуавтоматов, автоматов; - соответствие объемов вносимых реагентов; - соблюдение временных интервалов: при внесении субстройной смеси, термостатировании, встряхивании; - наличие и выполнение подтверждающих тестов (на HBsAg и HCV); - технология промывки лунок планшетов: соответствие объемов отмывочного раствора, экспозиции в режимах использования многоканальных пипеток (ручная промывка), вошера (полуавтоматическая и автоматическая промывка); - технология интерпретации результатов: оценка серой зоны, отклонения от требований инструкции к тест-системам; - соблюдение требований к качеству лабораторной посуды и инструментов (материалы, обработка); - контроль температуры термостатов, холодильников, термо-шейкера; - контроль качества дистиллированной воды, промывающих растворов, условий их хранения. 5.4.5. Соблюдение правил ведения документации. 5.5. Организация и проведение контроля качества лабораторного исследования: 5.5.1. Метрологический контроль лабораторного оборудования и материалов ежегодно в объеме, предусмотренном нормативной документацией. 5.5.2. Контроль качества работы персонала (один раз в месяц). 5.5.3. Проверка качества работы тест-систем с учетом показателей стандартных контролей при каждой постановке или с применением набора контрольных панелей сывороток. 5.5.4. Внешняя оценка качества (не менее 1 раза в год) аналитического этапа исследования: - участие в программе ФСВОК; - решение задач при аудиторской проверке. 5.6. Оценка стандарта квалификационного соответствия: 5.6.1. Квалификационный уровень врачей: - специальная подготовка, где, когда, на каком цикле; - наличие сертификата специалиста и квалификационной категории; - стаж работы по специальности. 5.6.2. Квалификационный уровень среднего медперсонала: - специальная подготовка, где, когда, на каком цикле; - наличие сертификата специалиста и квалификационной категории; - стаж работы по специальности. 5.7. Соблюдение сроков, полноты и достоверности отчетности, предусмотренной формой N 4 Федерального Государственного статистического наблюдения, утвержденной Постановлением Госкомстата России от 05.05.1999 г. N 30.	Гл. врач, зав. лабораторией учреждения здравоохране- ния края Гл. врач, зав. лабораторией учреждения здравоохране- ния края Гл. врач, зав. лабораторией учреждения здравоохране- ния края, госпитальный эпидемиолог Гл. врач, зав. лабораторией учреждения здравоохране- ния края Гл. врач, зав. лабораторией учреждения здравоохране- ния края Гл. врач, зав. лабораторией учреждения здравоохране- ния края Гл. врач, зав. лабораторией учреждения здравоохране- ния края	18, 29, 46 65, 80, 120, 133, 134, 135, 140 86, 98, 110 46, 49, 50, 51, 65, 120 32, 57, 125 91

* Руководящие и инструктивно-методические документы

Заместитель министра

А.Я. Деркач