Раздел 7. Порядок проведения планового вневедомственного контроля выполнения договорных обязательств

7. Порядок проведения планового вневедомственного контроля выполнения договорных обязательств

7.1. Контроль объемов, качества медицинской помощи и условий оказания бесплатной медицинской помощи проводится экспертами подразделений страховой медицинской организации, КФОМС и его филиалов как самостоятельно, так и по запросу страхователей, органов управления здравоохранением, ЛПУ, по обращениям граждан, других заинтересованных субъектов. Кроме того, экспертиза качества медицинской помощи может назначаться судами и рядом других организаций.

7.2. Определение размера выборки для экспертизы качества медицинской помощи.

Поводами для плановой и целевой экспертиз являются:

- перевыполнение лечебным учреждением или его подразделениями плановых объемов медицинской помощи;

- контроль качества лекарственной помощи;

- случаи с летальными результатами лечения больных трудоспособного возраста;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и тоже заболевания в течение года;

- случаи заболеваний со сроками лечения, имеющими отклонения от средних более 40%;

- случаи с расхождением заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов;

- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов, их родственников или их законных представителей в связи с неудовлетворенностью качеством оказываемой или оказанной медицинской помощи;

- обращение медицинского учреждения или частнопрактикующего врача для получения лицензии на право заниматься медицинской деятельностью;

- обращение страхователя, страховой медицинской организации или КФОМС и его филиалов в связи с предъявлением им требования застрахованного лица о возмещении ему материального и (или) морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества;

- обращение в страховую медицинскую организацию или КФОМС и его филиалы в связи с предъявлением к медицинской организации или частнопрактикующему врачу иска о возмещении убытков, причиненных при оказании гражданину медицинской помощи ненадлежащего качества;

- обращение любого из участников, указанных в настоящем пункте, при оспаривании результатов ранее проведенной ведомственной или вневедомственной экспертизы либо в связи с рассмотрением в суде иска о защите чести, достоинства или деловой репутации;

- обращение иных лиц и в иных целях, не противоречащих закону и нравственности и не направленных на нарушение прав и охраняемых интересов других лиц.

Решение о проведении плановой проверки оформляется изданием постановления (приказа), которым утверждается Программа проверки.

Эксперт-организатор не позднее 3-х дней от назначенного срока проведения экспертизы качества медицинской помощи уведомляет медицинское учреждение о планируемой экспертной проверке и направляет запрос на проведение экспертизы установленной формы.

Организатором экспертизы:

- доводятся до сведения администрации ЛПУ задачи и порядок экспертизы в медицинском учреждении;

- осуществляется подбор представительной выборки медицинской организации (по работе врача, отделения, нозологической форме и т.п.) в соответствии с установленными задачами экспертизы;

- проводится сбор дополнительной информации о диагностических, кадровых ресурсах медицинского учреждения для анализа соответствия состояния качества медицинской помощи реальным возможностям кого учреждения;

- назначается эксперт или формируется группа экспертов качества медицинской помощи, состав и количество которых определяются нозологической формой (терапевты, хирурги или врачи других специальностей), объемом выборки медицинской документации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

На время экспертной проверки администрация медицинского учреждения обязана предоставить врачу-организатору или эксперту всю необходимую документацию, включая статистические, учетные и медицинские документы. Организатор экспертизы может изымать медицинскую документацию:

- амбулаторные карты на срок не более 15 дней;

- истории болезни городских ЛПУ на срок не более 25 дней;

- амбулаторные карты, истории болезни ЛПУ удаленных районов на срок не более 35 дней;

Изъятие документации оформляется актом, где указывается номер медицинского документа, Ф.И.О. больного, срок изъятия. Акт подписывается руководителями экспертной организации и ЛПУ. При пролонгировании организация уведомляет ЛПУ.

Во время проведения экспертизы качества медицинской помощи выполнены следующие работы:

- каждым экспертом анализируются переданные ему медицинские документы, выявляются дефекты, регистрируются их негативные следствия, составляется экспертный (базовый) протокол;

- при выполнении 10 % объема запланированных работ организатор экспертизы качества медицинской помощи проводит предварительную метаэкспертизу. Возможно два варианта ее организации: с привлечением экспертов качества медицинской помощи, не входящих в экспертную группу, и силами экспертной группы, когда один эксперт проверяет работу другого (перекрестная). По результатам метаэкспертизы определяется совпадение представлений членов экспертной группы о принципах диагностики и лечения определенного заболевания с учетом реальных возможностей конкретного медицинского учреждения. В случае выявления принципиальных расхождений мнений экспертов о методических приемах диагностики и лечения вырабатывается согласованное мнение о дальнейшей оценке качества врачебной деятельности. В подготовленные ранее экспертные протоколы вносятся необходимые коррективы и они включаются в общий экспертный массив. Если согласия не достигается, данная экспертная группа распускается и формируется новая;

- после проведения предварительной метаэкспертизы, продолжается индивидуальная работа экспертов;

- при выполнении всего объема работ проводится заключительная метаэкспертиза. В случае выявления расхождений между мнениями эксперта и метаэксперта, воспроизводятся их протоколы, уточняется предмет разногласий и создается согласованный протокол экспертизы. При невозможности согласования мнений данный случай не включается в экспертный массив для анализа качества медицинской помощи;

- после окончания заключительной метаэкспертизы экспертами, непосредственно участвовавшими в работе, проводится готовится экспертное заключение.

7.8. Порядок проведения экспертизы случая медицинской помощи.

Экспертиза случая медицинской помощи может проводиться в плановом, внеплановом, целевом порядке.

Организатор экспертизы запрашивает медицинские документы (истории болезни, амбулаторные карты, объяснительные и т.д.) от ЛПУ и, после уточнения задач и сроков экспертизы, передает их врачу-эксперту.

В случае экспертизы конфликтного случая или жалобы пациента, организация, проводящая экспертизу, имеет право поставить перед экспертом дополнительные вопросы (помимо вопросов, заданных инициатором). При этом в ответе, сформированном на основании экспертного заключения, передаваемым инициатору экспертизы, организация, проводящая экспертизу, имеет право опустить ответы на дополнительные вопросы.

В ходе проведения экспертизы случая оказания медицинской помощи работа врача-эксперта включает 4 периода: построение экспертной версии, построение экспертного (базового) протокола либо экспертного акта, подведение итогов и оформление результатов экспертизы, передача результатов анализа качества медицинской помощи организатору экспертизы.

Проведя анализ медицинской документации, врач-эксперт моделирует оптимальный процесс оказания помощи данному пациенту. Сравнивая реальный случай оказания помощи с ее оптимальной моделью, эксперт выделяет дефекты в оказании медицинской помощи.

На основе актов экспертизы готовится экспертное заключение с выводами и рекомендациями.

В случае надлежащего оказания медицинской помощи эксперт высказывает мнение об отсутствии дефектов и/или замечаний.

Врач-эксперт передает организатору результаты экспертизы в виде актов экспертизы и экспертного заключения с выводами и рекомендациями, под которым расписывается.

Организатор экспертизы оценивает соответствие ответов на поставленные эксперту вопросы и принимает заключение для дальнейшего использования. В это же время организатором составляется мнение о компетентности эксперта и может выноситься решение необходимости повторной экспертизы.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

7.9. Подготовка экспертного заключения.

Экспертные выводы - это ответы на поставленные задачи экспертизы, базирующиеся на данных констатирующей части заключения и согласованные между членами экспертной группы.

Выводы в заключении экспертизы являются научно-обоснованным мнением эксперта (группы экспертов), сформированным на основании проведенной им (ими) экспертизы. Они излагаются ясно, конкретно, лаконично, избегая, по возможности, специальных медицинских терминов. Экспертное суждение по каждому выводу должно быть мотивировано, обосновано фактическими данными.

Экспертные рекомендации - это предложения по устранению выявленных причин ненадлежащего качества медицинской помощи, согласованные между членами группы.

Экспертное заключение состоит из общей, констатирующей и заключительной частей.

В общей части должно быть указано наименование организации, проводившей экспертизу, основание ее проведения, фамилия, имя и отчество врача-эксперта (врачей-экспертов) с указанием должности, квалификационной категории, ученой степени и ученого звания, наименование медицинского учреждения. В общей части также должны быть указаны, какими способами проводилась экспертиза (путем исследования документов, либо освидетельствованием пациента, либо применялись оба способа), отражена методика и технология проведения экспертизы, дата проведения экспертизы.

В констатирующей части заключения должны быть указаны фактические данные (дефекты и их причинно-следственные связи), выявленные в ходе проведения экспертизы и оценка качества медицинской помощи: надлежащего или ненадлежащего качества.

Обобщение результатов плановой экспертизы должно проводиться таким образом, чтобы получить сведения о квалификации врача, оптимальности использования ресурсов здравоохранения, риске для пациентов при взаимодействии с медицинской подсистемой и их удовлетворенности от этого взаимодействия.

В заключительной части делаются выводы с указанием причины дефектов и даются рекомендации по их устранению.

Справочные данные, сопоставительные таблицы, фотоиллюстрации, акты, составленные экспертом, прилагаемые к заключению, рассматриваются как составная часть заключения.

Заключение должно быть составлено в 2-х экземплярах не позднее 5 дней после окончания срока проведения экспертизы. Акты и экспертное заключение подписываются врачом-экспертом, а при комиссионной экспертизе - всеми врачами-экспертами - участниками группы, организатором экспертизы и руководителем экспертного отдела страховых медицинских организаций, ХКФОМС и его филиалов. Экспертное заключение при плановой или целевой экспертизе передается в медицинское учреждение, где подписывается его руководителем. Первый экземпляр остается в страховых медицинских организациях, ХКФОМС и его филиалах и хранится не менее 5 лет. В случае проведения экспертизы по обращению гражданина экспертное заключение хранится не менее 15 лет. Второй экземпляр хранится в ЛПУ не менее 3 лет. После окончания срока хранения экспертное заключение может быть уничтожено.

7.10. Порядок согласования и обжалования результатов экспертизы.

После проведения экспертной оценки эксперт-организатор знакомит с результатами экспертизы руководство медицинского учреждения. В случае согласия с результатами экспертной оценки представитель ЛПУ ставит подпись на каждом акте.

В случае несогласия с результатами экспертной оценки, руководство медицинского учреждения в течение 15 дней от срока получения экспертного заключения может выступать инициатором повторной экспертизы данного медицинского документа. При этом руководство ЛПУ обязано предоставить обоснование своего несогласия и перечень вопросов по данному случаю экспертизы.

Страховая медицинская организация, ХКФОМС и его филиалы могут назначить повторную экспертизу с привлечением эксперта, не принимавшего участие в первой экспертной оценке, либо предоставить мотивированное обоснование отказа в проведении экспертизы. В случае, если результаты повторной экспертизы совпадают с результатами первой, оплата труда экспертов осуществляется за счет средств ЛПУ, если оно выступало инициатором повторной экспертизы.

Руководство ЛПУ оставляет за собой право самостоятельно обратится за проведением экспертизы в независимые самостоятельные экспертные организации, экспертную комиссию ХКФОМС или в экспертный совет, либо в экспертные организации других регионов. При этом оплата труда эксперта осуществляется за счет средств ЛПУ. В случае выявления некорректной экспертной оценки, проводимой страховыми медицинскими организациями, ЛПУ может требовать возмещения затрат на проведение экспертизы от страховой организации.

Рассмотрение экспертной комиссией ХКФОМС случая разногласий производится в течение 10 дней и оформляется решением. Решение экспертной комиссии фонда может быть обжаловано в экспертном совете, решение которого является окончательным на досудебном уровне.

Представитель ЛПУ обязан подписать акт и экспертное заключение с выражением согласия или несогласия с выводами экспертов. В случае отказа от подписи акт и экспертное заключение регистрируются через канцелярию ЛПУ с указанием входящего номера.

При отсутствии ответа по акту и экспертному заключению в течение 15 дней от входящей даты, страховая медицинская организация, ХКФОМС и его филиалы принимают самостоятельное решение о применении санкций в соответствии с настоящим положением и порядком оплаты медицинских услуг.

7.11. Оформление результатов экспертизы.

После проведения экспертизы в отношении обратившегося лица (пациента), ему на руки выдается или отправляется по почте ответ организации, проводившей экспертизу, сформулированный на основании экспертного заключения.

Копия экспертного заключения должна быть направлена в лечебно-профилактическое учреждение, оказавшее помощь застрахованному, и в органы управления здравоохранением.

Гражданин или лицо, им уполномоченное, при получении ответа, ставит подпись на оригинале и его копиях.

Если экспертное заключение затрагивает интересы третьих лиц (лица в отношении которых проводилась экспертиза, но которые не предъявили претензий к качеству оказания медицинской помощи), то обратившемуся лицу информация из экспертного заключения может быть представлена только с письменного разрешения третьего лица.

Копия экспертного заключения, направляемая в лечебно-профилактическое учреждение, сопровождается письмом, где указываются обстоятельства дела и рекомендации по устранению выявленных дефектов.