Постановление Администрации Ванинского муниципального района Хабаровского края от 11 мая 2011 г. N 421 "Об утверждении административного регламента предоставления электронной муниципальной услуги (функции) "Выдача направлений на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы, предоставление выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Администрации Ванинского муниципального района
Хабаровского края
от 11 мая 2011 г. N 421
"Об утверждении административного регламента предоставления
электронной муниципальной услуги (функции) "Выдача направлений на
прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении
медико-социальной экспертизы, предоставление выписки из акта
медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом"

С изменениями и дополнениями от:

16 июня 2011 г.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением администрации Ванинского муниципального района Хабаровского края от 21 мая 2010 г. N 498 "Об утверждении сводного перечня первоочередных муниципальных услуг (функций), предоставляемых администрацией Ванинского муниципального района, ее структурными подразделениями и муниципальными учреждениями Ванинского муниципального района в электронном виде", в целях повышения качества исполнения и доступности муниципальной услуги (функции), администрация Ванинского муниципального района постановляет:

1. Утвердить прилагаемый административный регламент предоставления электронной муниципальной услуги (функции) "Выдача направлений на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы, предоставление выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом" (далее - административный регламент).

2. Отделу здравоохранения администрации Ванинского муниципального района Хабаровского края (Рудик И.Г.) обеспечить соблюдение административного регламента.

3. Управлению делами администрации Ванинского муниципального района (Кручина С.В.) разместить административный регламент в сети Интернет на официальном Интернет - портале Ванинского муниципального района.

4. Опубликовать настоящее постановление в Информационном сборнике муниципальных правовых актов Ванинского муниципального района Хабаровского края.

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации Ванинского муниципального района по социальным вопросам Губакину Г.В.

6. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Глава администрации района

Н.С. Ожаровский

Административный регламент
предоставления электронной муниципальной услуги (функции) "Выдача
направлений на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений
о проведении медико-социальной экспертизы, предоставление выписки из акта
медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом"
(утв. постановлением администрации Ванинского муниципального района
Хабаровского края от 11 мая 2011 г. N 421)

С изменениями и дополнениями от:

16 июня 2011 г.

1. Общие положения

1.1. Административный регламент предоставления электронной муниципальной услуги (функции) "Выдача направлений на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы, предоставление выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом" (далее - муниципальная услуга (функция)) разработан в целях повышения качества и доступности предоставляемой муниципальной услуги (функции), создания комфортных условий для участников отношений, возникающих при предоставлении данной муниципальной услуги (функции).

1.2. Административный регламент определяет стандарт электронной муниципальной услуги (функции) (далее - административный регламент), сроки и последовательность действий (административные процедуры) при исполнении муниципальной услуги (функции), формы контроля исполнения данного регламента, а также досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу (функцию).

1.3. Все действия по выдаче направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы без применения электронных средств связи и коммуникации осуществляются в установленном порядке.

1.4. Заявителями муниципальной услуги (функции) признаются физические лица (граждане Российской Федерации) (далее - заявитель), а также лица без гражданства и иностранные граждане.

1.5. Порядок получения заявителями информации по вопросам предоставления муниципальной услуги (функции).

Информация по вопросам предоставления муниципальной услуги (функции) (за исключением информации о ходе предоставления муниципальной услуги (функции)) предоставляется заявителям:

- при личном обращении (на личном приеме, по телефону, в письменном виде, по электронной почте) в муниципальное учреждение здравоохранения "Центральная районная больница" Ванинского муниципального района Хабаровского края (далее - МУЗ "ЦРБ");

- на информационных стендах МУЗ "ЦРБ".

1.6. Информация о порядке предоставления муниципальной услуги (функции) предоставляется:

1) В устной форме: на личном приеме у лечащего врача-специалиста МУЗ "ЦРБ", по номерам контактных телефонов МУЗ "ЦРБ".

Врач-специалист, осуществляющий устное информирование о порядке предоставления муниципальной услуги (функции) (лично или по телефону), должен принять все необходимые меры для дачи полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в случае необходимости - с привлечением других врачей-специалистов.

Врач-специалист, осуществляющий устное информирование, не вправе осуществлять консультирование, выходящее за рамки стандартных процедур и условий предоставления муниципальной услуги (функции) и прямо или косвенно влияющее на индивидуальное решение заинтересованного лица.

Устное информирование по телефону осуществляется по контактным телефонам МУЗ "ЦРБ", указанным в пункте 2.2.1. настоящего административного регламента.

Устное информирование по вопросам предоставления муниципальной услуги (функции) (лично или по телефону) осуществляется в доброжелательной, вежливой форме и не может превышать 30 минут при личном обращении, 10 минут - при обращении по телефону.

2) Путем размещения информации на информационных стендах МУЗ "ЦРБ".

На информационных стендах МУЗ "ЦРБ" размещается следующая информация:

- положения нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность по предоставлению муниципальной услуги (функции);

- текст настоящего административного регламента;

- режим работы МУЗ "ЦРБ", графики личного приема, номера телефонов руководителя МУЗ "ЦРБ", работников, ответственных за предоставление муниципальной услуги (функции).

1.7. Основными требованиями к информированию заинтересованных лиц о порядке предоставления муниципальной услуги (функции) являются:

- достоверность предоставляемой информации;

- четкость в изложении информации;

- полнота информирования.

2. Стандарт предоставления муниципальной услуги (функции)

2.1. Полное наименование муниципальной услуги (функции) "Выдача направлений на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы, предоставление выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом".

2.2. В предоставлении муниципальной услуги (функции) участвуют: муниципальное учреждение здравоохранения "Центральная районная больница" Ванинского муниципального района Хабаровского края (МУЗ "ЦРБ") и филиал федерального государственного учреждения "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ванинскому району" (далее - филиал ФГУ "Главное бюро МСЭ по Ванинскому району").

Местонахождение МУЗ "ЦРБ": 682860, Хабаровский край, Ванинский район, п. Ванино, ул. Октябрьская, 27.

Контактные телефоны:

- регистратура (42137) 7-08-09, эл. почта: priemcrbvanino@mail.ru, режим работы: ежедневно с понедельника по пятницу с 7-30 до 19-00, обед 12-00 до 12-30;

- приемная главного врача (42137) 7-26-02, время работы: ежедневно с понедельника по пятницу с 8-00 до 15-42, обед 12-00 до 12-30.

Местонахождение филиала ФГУ "Главное бюро МСЭ по Ванинскому району": 682860, Хабаровский край, Ванинский район, п. Ванино, ул. Молодежная, 3, кв. 69.

Контактные телефоны: (42137) 7-26-70, эл. почта: filial24@mce27.ru режим работы: ежедневно с понедельника по пятницу с 9-00 до 15-00, без перерыва на обед.

2.3. Результатами предоставления муниципальной услуги (функции) являются выдача направления (или справки) на медико-социальную экспертизу установленного образца, либо отказ в выдаче направления (или справки).

2.4. Максимальный срок предоставления муниципальной услуги (функции) составляет 30 календарных дней со дня принятия решения врачебной комиссией о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу и выдачи соответствующего направления установленного образца.

2.5. Правовые основания для предоставления муниципальной услуги (функции).

Исполнение муниципальной услуги (функции) "Выдача направлений на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений о проведении медико-социальной экспертизы, предоставление выписки из акта медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом" осуществляется в соответствии с:

- Конституцией Российской Федерации от 12 декабря 1993 г.;

- Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I;

- Федеральным законом от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом";

- Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 30 марта 2004 г. N 41 "Об утверждении форм справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и рекомендаций по порядку их заполнения";

- Сводным перечнем первоочередных государственных и муниципальных услуг, предоставляемых органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления в электронном виде, а также услуг, предоставляемых в электронном виде учреждениями субъектов Российской Федерации и муниципальными учреждениями, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2009 г. N 1993-р;

- Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2003 г. N 17 "Об утверждении разъяснения "Об определении федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы причин инвалидности";

- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 октября 2005 г. N 643 "Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению";

- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 декабря 2006 г. N 874 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу, выдаваемого органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения";

- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь";

- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007 г. N 514 "О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности";

- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 ноября 2009 г. N 906н "Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы".

2.6. Перечень документов, необходимых для получения муниципальной услуги (функции):

- страховой полис обязательного медицинского страхования;

- документ, удостоверяющий личность заявителя;

- медицинская карта амбулаторного больного с заключениями специалистов, результатами инструментальных обследований и лабораторных исследований.

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ванинского муниципального района Хабаровского края от 16 июня 2011 г. N 623 пункт 2.7 раздела 2 настоящего Административного регламента изложен в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.7. Перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги (функции).

Основанием для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги (функции) является предоставление заявителем неполного комплекта документов.

2.8. Основаниями для отказа в предоставлении муниципальной услуги (функции) являются:

- отсутствие подтверждения клинико-функционального диагноза на этапе прохождения заявителем муниципальной услуги (функции) диагностических обследований, консультаций врачей-специалистов;

- отказ заявителя муниципальной услуги (функции) от прохождения необходимых диагностических исследований и консультаций врачей-специалистов;

- предоставление заявителем муниципальной услуги (функции) неполного пакета документов.

2.9. Муниципальная услуга (функция) предоставляется бесплатно.

2.10. Требования к местам предоставления муниципальной услуги (функции).

2.10.1. Помещение, в котором предоставляется муниципальная услуга (функция), должно быть оборудовано в соответствии с санитарными правилами и нормами.

2.10.2. В местах предоставления муниципальной услуги (функции) предусматривается оборудование доступных мест общественного пользования (туалетов) и хранения верхней одежды граждан.

2.10.3. Места получения информации о предоставлении муниципальной услуги (функции) оборудуются информационными стендами.

3. Состав, последовательность и сроки выполнения
административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе
особенности выполнения административных процедур в электронной форме

3.1. Порядок предоставления муниципальной услуги (функции) включает в себя следующие административные процедуры:

1) прием пациента лечащим врачом-специалистом и определение признаков нарушения жизнедеятельности;

2) проведение заседания врачебной комиссии (с участием лечащего врача-специалиста) по решению вопроса о необходимости направления на медико-социальную экспертизу;

3) принятие решения врачебной комиссии о направлении на медико-социальную экспертизу и выдача направления на медико-социальную экспертизу установленного образца либо об отказе в выдаче направления на медико-социальную экспертизу и выдача справки врачебной комиссии (по желанию пациента);

4) прохождение заявителем муниципальной услуги (функции) необходимых диагностических обследований, получение консультаций и заключений врачей-специалистов;

5) заседание врачебной комиссии по рассмотрению документов с выдачей заверенного в установленном порядке направления на медико-социальную экспертизу.

3.2. Состав, последовательность и сроки выполнения административных действий, требования к порядку их исполнения.

3.2.1. Прием пациента лечащим врачом-специалистом и определение признаков нарушения жизнедеятельности.

Лечащий врач-специалист, осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациента, при установлении признаков ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, а также нарушений функций организма вследствие заболевания, последствия травмы или дефектов, подтвержденных данными медицинских обследований, вправе принять решение о направлении пациента на врачебную комиссию гражданина для решения вопроса о необходимости направления на медико-социальную экспертизу.

3.2.2. Заседание врачебной комиссии (с участием лечащего врача-специалиста) по решению вопроса о необходимости направления на медико-социальную экспертизу.

Врачебная комиссия проводит заседания согласно плану-графику, утверждаемому председателем врачебной комиссии, но не реже 1 раза в неделю, в дни, установленные МУЗ "ЦРБ".

Внеплановые заседания врачебной комиссии проводятся по решению председателя врачебной комиссии, согласованному с руководителем МУЗ "ЦРБ".

Врачебная комиссия действует в МУЗ "ЦРБ" на основании положения о врачебной комиссии, утвержденного распорядительным документом руководителя МУЗ "ЦРБ" и состоит из председателя комиссии, одного или двух заместителей председателя, членов комиссии (врачей-специалистов) и секретаря.

По результатам заседания комиссия вправе принять следующие решения:

- о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу и выдаче соответствующего направления установленного образца с составлением индивидуальной программы обследования;

- об отказе в выдаче направления на медико-социальную экспертизу.

3.2.3. Решение о направлении заявителя (пациента) на медико-социальную экспертизу принимается врачебной комиссией при наличии признаков ограничения жизнедеятельности, нарушений функций организма вследствие заболевания, последствия травмы или дефектов, подтвержденных данными медицинских обследований.

В случае принятия решения врачебной комиссией о направлении

на медико-социальную экспертизу заявителя (пациента) врачебной комиссией выдается направление на медико-социальную экспертизу установленного образца (форма 088/у-06, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 января 2007 г. N 77), в котором расписывается индивидуальная программа обследования.

Индивидуальная программа обследования составляется с учетом заболевания заявителя муниципальной услуги (функции) с использованием классификаций и критериев, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи.

Индивидуальная программа обследования указывается в протоколе врачебной комиссии и в направлении на медико-социальную экспертизу.

Максимальный срок для выдачи бланка направления не может превышать 60 минут с момента принятия решения о его выдаче.

Решение об отказе в выдаче направления на медико-социальную экспертизу принимается врачебной комиссией при отсутствии медицинских показаний, а также исходя из комплексной оценки состояния организма, на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых и психологических данных заявителя (пациента).

В случае принятия решения об отказе в выдаче направления на медико-социальную экспертизу заявителю, по его желанию, выдается справка врачебной комиссии, на основании которой заявитель (пациент) вправе самостоятельно обратиться в ФГУ "Главное бюро МСЭ по Ванинскому району".

Максимальный срок для выдачи справки врачебной комиссии не может превышать 60 минут с момента принятия соответствующего решения.

Решение врачебной комиссии принимается большинством голосов и оформляется протоколом заседания комиссии. При наличии разногласий врачей-специалистов в протоколе заседания врачебной комиссии указывается особое мнение. Протокол врачебной комиссии подписывается всеми членами комиссии, участвовавшими в заседании, после чего в него запрещается вносить какие-либо изменения и дополнения.

3.2.4. Прохождение заявителем (пациентом) муниципальной услуги (функции) необходимых диагностических исследований, получение консультаций и заключений врачей-специалистов осуществляется с учетом заболевания и индивидуальной программы обследования в условиях МУЗ "ЦРБ", оказывающего первичную медико-санитарную помощь.

После прохождения гражданином необходимых диагностических исследований, получение консультаций и необходимых заключений врачей-специалистов заявитель муниципальной услуги (функции) обращается во врачебную комиссию.

В случае выявления отсутствия признаков, подтверждающих клинико-функциональный диагноз, на этапе прохождения заявителем муниципальной услуги (функции) диагностических обследований, получения консультаций врачей-специалистов лечащий врач-специалист информирует заявителя муниципальной услуги (функции) об отсутствии таких признаков и предлагает заявителю приостановить дальнейшее прохождение диагностических обследований, консультаций.

По желанию заявителя муниципальной услуги (функции) ему выдается справка врачебной комиссии для самостоятельного обращения в филиал ФГУ "Главное бюро МСЭ по Ванинскому району".

3.2.5. Заседание врачебной комиссии по рассмотрению документов, выдача заверенного в установленном порядке направления на медико-социальную экспертизу.

Заседания врачебной комиссии проводится согласно плану-графику, утверждаемому председателем врачебной комиссии.

Внеплановые заседания врачебной комиссии проводятся по решению председателя врачебной комиссии, согласованному с руководителем МУЗ "ЦРБ".

При обращении заявителя муниципальной услуги (функции) не в установленный администрацией МУЗ "ЦРБ" день приема, пациент обслуживается в соответствии с графиком работы и извещается о порядке обращения в установленный день.

По результатам заседания врачебной комиссии направление на медико-социальную экспертизу заверяется в установленном порядке и выдается заявителю муниципальной услуги (функции) лично для обращения в филиал ФГУ "Главное бюро МСЭ по Ванинскому району".

В направлении на медико-социальную экспертизу, заверенном печатью, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.

Направление на медико-социальную экспертизу подписывается председателем и членами врачебной комиссии и заверяется печатями и штампами МУЗ "ЦРБ", дополнительные листы к форме 088/у-06 также должны быть подписаны председателем врачебной комиссии и заверены печатью и штампом МУЗ "ЦРБ".

4. Формы контроля за исполнением административного регламента

4.1. Текущий контроль за полнотой и качеством предоставления муниципальной услуги (функции) осуществляется руководителем МУЗ "ЦРБ", либо его заместителем по клинико-экспертной работе и включает в себя:

- выявление и устранение нарушений прав заявителя муниципальной услуги (функции);

- рассмотрение обращений заявителей муниципальных услуг (функций), содержащих жалобы на решения, действия (бездействия) работников.

4.2. Заместитель руководителя МУЗ "ЦРБ" по клинико-экспертной работе несет ответственность за достоверность, полноту сведений, указанных в направлении на медико-социальную экспертизу, в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

4.3. В случае выявления нарушений прав заявителя муниципальной услуги (функции) виновные лица привлекаются к дисциплинарной ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5. Досудебный порядок обжалования решений и действий
(бездействия) органа, предоставляющего муниципальную
услугу (функцию), а также должностных лиц

5.1. Заявители муниципальной услуги (функции) имеют право самостоятельно, либо через законного представителя, обжаловать решения, принятые в ходе предоставления муниципальной услуги (функции), действия или бездействия работников МУЗ "ЦРБ".

5.2. Предметом обжалования может быть:

- нарушение сроков предоставления муниципальной услуги (функции);

- нарушение требований по предоставлению документов, не предусмотренных действующим законодательством;

- некорректное поведение должностных лиц по отношению к заявителю муниципальной услуги (функции);

- некомпетентная консультация, данная работником МУЗ "ЦРБ" заявителю муниципальной услуги (функции).

5.3. Заявитель муниципальной услуги (функции) вправе обратиться с жалобой лично или направить письменное обращение:

- руководителю МУЗ "ЦРБ";

- в отдел здравоохранения администрации Ванинского муниципального района;

5.4. Заявитель муниципальной услуги (функции) может обжаловать действия (бездействия) должностных лиц:

- руководителю учреждения здравоохранения, предоставляющего муниципальную услугу (функцию);

- главе администрации Ванинского муниципального района;

- в судебном порядке.

5.5. Обращение должно содержать следующую информацию:

- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя муниципальной услуги (функции), которым подается сообщение, адрес места жительства или пребывания;

- наименование органа, должность, фамилия, имя и отчество работника (при наличии информации), решение, действие (бездействие) которого нарушает права и законные интересы заявителя муниципальной услуги (функции);

- суть нарушенных прав и законных интересов, противоправного решения, действия (бездействия).

5.6. Заявитель муниципальной услуги (функции) или иное заинтересованное лицо могут направить обращение в письменной форме или в форме электронного сообщения по адресам (электронной почтой), указанным в пункте 2.2.1 настоящего административного регламента.

5.7. Обращения заявителей муниципальных услуг (функций) или их законных представителей рассматриваются в сроки и в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

И.о. начальника отдела здравоохранения администрации района

И.Г. Рудик

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги (функции) "Выдача
направлений на прохождение
медико-социальной экспертизы,
прием заявлений о проведении
медико-социальной экспертизы,
предоставление выписки из акта
медико-социальной экспертизы
гражданина, признанного инвалидом"

Блок-схема
процесса предоставления муниципальной услуги (функции) "Выдача
направлений на прохождение медико-социальной экспертизы, прием заявлений
о проведении медико-социальной экспертизы, предоставление выписки из акта
медико-социальной экспертизы гражданина, признанного инвалидом

                  /------------------------------\

                  |Прием пациента лечащим врачом-|

                  | специалистом и определение   |

                  |    признаков нарушения       |

                  \------------------------------/

                                  |

        /------------------------------------------------\

        |    Заседание врачебной комиссии (с участием     |

        | лечащего врача-специалиста) по решению вопроса  |

        |      о необходимости направления на МСЭ         |

        \-------------------------------------------------/

                     |                         |

   /------------------------\          /----------------------\

   |  При наличии признаков  |          |   При отсутствии      |

   |      ограничения        |          |признаков ограничения  |

   |   жизнедеятельности     |          |  жизнедеятельности    |

   \-------------------------/          \-----------------------/

                    |                             |

   /-----------------------\            /---------------------\

   |   Принятие решения     |            | Принятие решения об  |

   |  врачебной комиссией о |            |  отказе в выдаче     |

   |  направлении на МСЭ и  |----\       \----------------------/

   |  выдача и направление  |    |                  |

   |        на МСЭ          |    |       /---------------------\

   \------------------------/    \------|   Выдача справки     |

                                         | врачебной комиссии   |

                                         |(по желанию пациента) |

 /-----------------------------------\   \----------------------/

 |     Прохождением заявителем       |

 |   муниципальной услуги (функции)  |

 |   необходимых диагностических     |

 |    обследований, получение        |

 |   консультации и заключений       |

 |      врачей-специалистов          |

 \-----------------------------------/

                         |

  /-----------------------------\

  |   Заседание врачебной        |

  | комиссии по рассмотрению     |

  |   документов с выдачей       |

  | заверенного в установленном  |

  | порядке направления на МСЭ   |

  \------------------------------/

                    |

  /-----------------------------\

  |    Заседание врачебной       |

  |  комиссии МСЭ о признании    |

  |    заявителя инвалидом       |

  \------------------------------/

                 |

  /-----------------------------\

  |  Принятие решения врачебной  |

  |комиссией МСЭ и предоставление|

  |  заявителю выписки из акта   |

  |  МСЭ о признании заявителя   |

  \------------------------------/

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги (функции) "Выдача
направлений на прохождение
медико-социальной экспертизы,
прием заявлений о проведении
медико-социальной экспертизы,
предоставление выписки из акта
медико-социальной экспертизы
гражданина, признанного инвалидом"

                         Форма 088/у-06,

 утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального

    развития Российской Федерации от 31 января 2007 года N 77

_____________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь)

Направление на медико-социальную экспертизу организацией,

Оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Дата выдачи "__" _______ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на

медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ___________________________

_____________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ___________________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина

(заполняется при наличии законного представителя): __________________________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места

жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания

на территории Российской Федерации): ________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: _________________

_____________________________________________________________________________

(заполняется при повторном направлении)

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

_____________________________________________________________________________

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную

экспертизу __________________________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность,

_____________________________________________________________________________

квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

специальности, квалификации; в отношении неработающих

граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает

гражданин: __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: __________________________________

_____________________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): _____________________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,

звание): ____________________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: _______________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): __________________________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится

обучение: ___________________________________________________________________

18. Наблюдается в организациях, оказывающих

лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и

длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном

направлении отражается динамика за период между

освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

период новые случаи заболеваний, приведших к стойким

нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом

заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым

отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка

указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки

формирования психомоторных навыков, самообслуживания,

познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за

собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,

с опережением)):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности

(сведения за последние 12 месяцев):

N	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской

реабилитации в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении,

указываются конкретные виды восстановительной терапии,

реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения,

технических средств медицинской реабилитации, в том числе

протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были

предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось

компенсировать или восстановить полностью или частично, либо

делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную

экспертизу

(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами

других специальностей):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных методов исследования

(указываются результаты проведенных лабораторных,

рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,

психологических, функциональных и других видов исследований):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение

(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий

рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение

(нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: ________________________________________

б) основное заболевание: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

--> примечание.

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом

документа.

в) осложнения: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,

низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное

подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения

способности к трудовой деятельности, степени утраты

профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки

(коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида

(программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного

случая на производстве и профессионального заболевания), для

другого (указать): __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для

формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации

инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате

несчастного случая на производстве и профессионального

заболевания:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии

(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,

ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии

(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,

ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской

реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования,

заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,

кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в

специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: ___________ ____________________

                                 (подпись)      (расшифровка

подписи)

Члены врачебной комиссии: ____________ __________________________

                           (подпись)     (расшифровка подписи)

____________ __________________________

                          (подпись)    (расшифровка подписи)

____________ __________________________

                          (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

------------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в организацию,

оказывающую лечебно-профилактическую

помощь, выдавшую направление на

медико-социальную экспертизу

Обратный талон

_____________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _______________________________________

2. Дата освидетельствования: __________________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

--> примечание.

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом

документа.

в) осложнения: ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности

(согласно классификациям, утвержденным Приказом

Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535

(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень

их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным

Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы:

установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по

категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

определена первая, вторая, третья степень ограничения

способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: _______________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______________

дата переосвидетельствования: _______________________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ___________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

рекомендации по профессиональной, социальной,

психолого-педагогической реабилитации: ______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ______________________________

_____________________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ___________ ________________________

                             (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П