Приказ Министерства информационных технологий и связи Хабаровского края от 30 октября 2013 г. N 24 "Об утверждении Формы заявления о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты"

Во исполнение постановления Правительства Хабаровского края от 28 сентября 2013 г. N 297-пр "О сроке и порядке направления гражданином в краевое государственное казенное учреждение "Оператор систем электронного правительства Хабаровского края" информации о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты", приказываю:

Утвердить прилагаемую Форму заявления о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты.

И.о. министра

П.Н. Уваров

Утвержден
приказом министерства
информационных технологий и
связи Хабаровского края
от 30 сентября 2013 г. N 24

В краевое государственное
казенное учреждение
"Оператор систем электронного
Правительства Хабаровского края"

Форма заявления
о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)

2. Дата рождения (число, месяц, год)

3. Место рождения

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

4. Адрес места жительства (регистрации)

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

7. Документ, удостоверяющий личность

серия ________________ N _________________ выдан "____" ______________________ ________года

(кем выдан)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)

10. Электронная почта (при наличии)

11. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор уполномоченной организацией)

12. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с уполномоченной

организацией)

13. Сведения о представителе заявителя

(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон)

(подпись законного представителя (для физических лиц)

14. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной карты

(да / нет)

15. Получали ли ранее универсальную электронную карту

(да / нет)

сведения о ранее выданной универсальной электронной карте

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного в пункт приема заявлений и/или выдачи универсальных электронных карт в соответствии с действующим законодательством. Достоверность указанных сведений подтверждаю.

/		/
личная подпись	расшифровка
Дата заполнения "____" _____________________20_____ г.

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется)
Должность
Дата приема заявления
Личная подпись