Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Хабаровского края
от 23 августа 2011 г. N 272-пр

Форма

                            В министерство жилищно-коммунального хозяйства

                            края

                            от ___________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего(ей) по адресу: __________________

                            _____________________________________________,

                            паспорт ______________________________________

                                      (серия, номер, когда и кем выдан)

                            контактный телефон ___________________________

                               Заявление

    Прошу обеспечить меня и совместно проживающих членов моей семьи  жилым

помещением в форме предоставления: _______________________________________

                                                (указать форму

__________________________________________________________________________

предоставления: в собственность  бесплатно, по договору социального найма,

__________________________________________________________________________

    единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство

__________________________________________________________________________

                            жилого помещения)

Состав моей семьи ______ человек(а):

1. Заявитель ____________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________.

                 (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

3. Дети _________________________________________________________________.

               (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

4. Другие члены семьи, признанные таковыми в судебном порядке

__________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

Подпись заявителя              _______________      ______________________

                                  (подпись)             (И.О. Фамилия)

Подписи совершеннолетних

членов семьи                   _______________      ______________________

                                  (подпись)              (И.О. Фамилия)

"____" ________________ 20____ г.