Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
Приложение N 1
к распоряжению Министерства
здравоохранения Хабаровского края
от 23 мая 2014 г. N 620-р
|
|
ЛО-27- |
|
|
Регистрационный |
|
номер: |
|
|
заполняет лицензирующий орган |
|
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что "__" _________ 201 года лицензиат
|
|
|
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства здравоохранения Хабаровского края принял от лицензиата следующие документы: |
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Примечание |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии |
|
|
|
2 |
Оригинал действующей лицензии |
|
|
|
3 |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*> |
|
|
|
При намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указывается новый адрес либо сведения о новых работах (услугах) и представляются предусмотренные подпунктами "а" - "б" пункта 8 с Положением о лицензировании фармацевтической деятельности сведения (документы): | |||
|
4 |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
-----------------
<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
____________________________________ |
Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель: |
|
|
(должность сотрудника) | ||
|
____________________________________ |
____________________________________ |
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
____________________________________ |
Представитель соискателя лицензии по доверенности: |
|
|
(подпись) |
____________________________________ |
|
|
М.П. |
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
____________________________________ | ||
|
(номер доверенности и дата выдачи) | ||
|
____________________________________ | ||
|
(подпись) | ||
|
М.П. |
В министерство
здравоохранения Хабаровского
края
680000, г. Хабаровск,
Ул. Муравьева-Амурского, 32
Заявление
о переоформлении мне лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
|
|
|
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) |
руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности N ________
от "___" ________ 20__ года, выданную _______________________________
__________________________________________________________ в связи с:
(наименование лицензирующего органа выдавшего лицензию)
|
основание переоформления нужное подчеркнуть! |
реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния изменением наименования юридического лица изменением адреса места нахождения юридического лица изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
- В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния указать новые сведения о лицензиате или его правопреемнике:
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
|
сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
Фирменное наименование |
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
индивидуального предпринимателя |
|
|
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________ |
|
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Реквизиты документа _______________ |
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________ |
|
Номер телефона соискателя лицензии |
|
|
Адрес электронной почты |
|
- При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указать этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу в соответствии с Положением о лицензировании фармацевтической деятельности:
|
|
|
адрес места осуществления фармацевтической деятельности, не указанный в лицензии, по которому лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности |
|
Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*> |
|
|
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
|
|
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу |
|
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <*> |
|
-----------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер
- В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, указать адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена:
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым деятельность прекращена |
Дата, с которой фактически прекращена деятельность |
|
|
|
|
|
|
- Виды работ (услуг), выполнение которых лицензиатом прекращается, необходимо отметить в первой графе таблиц I, II, III знаком "X";
- В соответствующей третьей графе указать адреса мест осуществления деятельности (в т.ч. почтовый индекс).
Перечень работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять
Виды работ (услуг), которые соискатель лицензии намерен осуществлять, необходимо отметить в первой графе таблиц I, II, III знаком "V", в соответствующей третьей графе указать адреса мест осуществления деятельности (в т.ч. почтовый индекс):
I. Аптечные организации
|
Аптека готовых лекарственных форм | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Аптека производственная | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ||
|
|
розничная торговля |
|
|
|
лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
Аптечный пункт | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Аптечный киоск | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
I. Структурные подразделения медицинских организаций
|
Аптека готовых лекарственных форм | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Аптека производственная | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Аптечный пункт | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Аптечный киоск | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
II. Обособленные подразделения медицинских организации, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
|
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Амбулатория | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Фельдшерский пункт | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Фельдшерско-акушерский пункт | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
IV. Иное
|
Индивидуальные предприниматели | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
При намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, указать сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг, в соответствии с Положением о лицензировании фармацевтической деятельности:
|
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенных для выполнения новых работ (услуг) для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*> |
|
|
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <*> |
|
|
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций |
|
-----------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер
- В случае изменения наименования юридического лица или места его нахождения, изменения адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, указать новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя):
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
Фирменное наименование |
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
___________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________ |
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________ |
- В связи с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения:
Виды работ (услуг), которые соискатель лицензии намерен осуществлять, необходимо отметить в первой графе таблиц I, II, III знаком "V", в соответствующей третьей графе указать адреса мест осуществления деятельности (в т.ч. почтовый индекс):
I. Аптечные организации
|
Аптека готовых лекарственных форм | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Аптека производственная | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
Аптечный пункт | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Аптечный киоск | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
II. Структурные подразделения медицинских организации
|
Аптека готовых лекарственных форм | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Аптека производственная | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных средств для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Аптечный пункт | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Аптечный киоск | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
III. Обособленные подразделения медицинских организации, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
|
Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Амбулатория | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Фельдшерский пункт | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
Фельдшерско-акушерский пункт | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
IV. Иное
|
Индивидуальные предприниматели | ||
|
|
розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения |
|
|
|
хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
|
|
отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения |
|
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель ___________ __________________________
подпись Фамилия И.О.
"___" __________ 201__ г. М.П.
|
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 1 |
|
|
Содержание Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 23 мая 2014 г. N 620-р "О внесении изменений в Распоряжение... |