Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Министерства
здравоохранения Хабаровского края
от 23 мая 2014 г. N 620-р

	ЛО-27-
Регистрационный		номер:
	заполняет лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что "__" _________ 201 года соискатель лицензии

наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства здравоохранения Хабаровского края принял от соискателя лицензии следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Примечание
1	Заявление о предоставлении лицензии
2	Приложения к заявлению:
2.1	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
2.2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*>
2.3	Копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании фармацевтической деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, в том числе документов, наличие которых при осуществлении лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами:
2.3.1	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организации)
2.3.2	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организации)
2.3.3	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
2.3.4	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных настоящим Положением, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
3	Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии)

----------------

<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.

Документы принял:		Документы сдал:
____________________________________		Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель:
(должность сотрудника)
____________________________________		____________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)		(Фамилия, Имя, Отчество)
____________________________________		Представитель соискателя лицензии по доверенности:
(подпись)		____________________________________
М.П.		(Фамилия, Имя, Отчество)
		____________________________________
		(номер доверенности и дата выдачи)
		____________________________________
		(подпись)
		М.П.

                                         В министерство

                                         здравоохранения Хабаровского

                                         края

                                         680000, г. Хабаровск,

                                         ул. Муравьева-Амурского, 32

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
Фирменное наименование
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины <*>
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) <*>
Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке <*>
Номер телефона соискателя лицензии
Адрес электронной почты

----------------

<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер

Перечень работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять

Виды работ (услуг), которые соискатель лицензии намерен осуществлять, необходимо отметить в первой графе таблиц I, II, III знаком "V", в соответствующей третьей графе указать адреса мест осуществления деятельности (в т.ч. почтовый индекс):

I. Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	хранение лекарственных средств для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	хранение лекарственных средств для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптечный пункт
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

II. Структурные подразделения медицинских организаций

Аптека готовых лекарственных форм
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптека производственная
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	хранение лекарственных средств для медицинского применения
	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	перевозка лекарственных средств для медицинского применения
Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	хранение лекарственных средств для медицинской применения
	перевозка лекарственных средств для медицинского применения
	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный пункт
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
Аптечный киоск
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

III. Обособленные подразделения медицинских организации, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Амбулатория
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерский пункт
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Фельдшерско-акушерский пункт
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Индивидуальные предприниматели
	розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
	отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Руководитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель ___________ __________________________

                                 подпись         Фамилия И.О.

"__" ____________ 201__ г.              М.П.