Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
Приложение N 1
к распоряжению Министерства
здравоохранения Хабаровского края
от 23 мая 2014 г. N 620-р
Регистрационный номер:
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что "___" ________ 201__ года соискатель лицензии
|
|
|
наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства здравоохранения Хабаровского края принял от соискателя лицензии следующие документы: |
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Примечание |
|
1 |
Заявление о предоставлении лицензии |
|
|
|
2 |
Приложения к заявлению: |
||
|
2.1 |
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке |
|
|
|
2.2 |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*> |
|
|
|
2.3 |
Копии документов, перечень которых определен Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, в том числе документов, наличие которых при осуществлении лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами: |
||
|
2.3.1 |
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
|
2.3.2 |
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответственную профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений |
|
|
|
2.3.3 |
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом |
|
|
|
2.3.4 |
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников |
|
|
|
3 |
Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии) |
|
|
--------------------------------
<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
____________________________________ |
Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель: |
|
|
(должность сотрудника) | ||
|
____________________________________ |
____________________________________ |
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
____________________________________ |
Представитель соискателя лицензии по доверенности: |
|
|
(подпись) |
____________________________________ |
|
|
М.П. |
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
____________________________________ | ||
|
(номер доверенности и дата выдачи) | ||
|
____________________________________ | ||
|
(подпись) | ||
|
М.П. |
В министерство
здравоохранения Хабаровского
края
680000, г. Хабаровск,
ул. Муравьева-Амурского, 32
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
|
|
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) |
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
Фирменное наименование |
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________ |
|
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________ |
|
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины <*> |
|
|
Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> |
|
|
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацами третьим и пятым пункта 3 статьи 10 и абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" <*> |
|
|
Номер телефона соискателя лицензии |
|
|
Адрес электронной почты |
|
----------------
<*> - необходимо указать название и реквизиты документа - наименование органа (организации), выдавшего документ, дату, номер
Перечень работ (услуг),
составляющих лицензируемый вид деятельности, которые соискатель лицензии намерен осуществлять
Образец заполнения
|
N работ (услуг) |
Указать работы и услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, в соответствии с Перечнем, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085 |
|
|
|
Объект (помещение), в котором осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в соответствии с Заключением ФСКН) / Реквизиты Заключения ФСКН |
Адрес объекта (помещения), в котором осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- При выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 Перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 22.12.2011 N 1085, указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I - III перечня, и прекурсоры, внесенные в список I и таблицу I списка IV перечня, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30.06.1998 N 681.
|
Наименование |
Концентрация (при необходимости) |
|
|
|
|
|
|
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Руководитель организации-заявителя /
индивидуальный предприниматель _____________ ________________________
подпись Фамилия И.О.
"___" __________ 201 г. М.П.
|
|
ЛО-27- |
|
|
Регистрационный |
|
номер: |
|
|
заполняет лицензирующий орган |
|
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что "__" _________ 201__ года лицензиат
|
|
|
наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя представил, а лицензирующий орган - отдел лицензирования министерства здравоохранения Хабаровского края принял от лицензиата следующие документы: |
|
N |
Наименование документа |
Количество листов |
Примечание |
|
1 |
Заявление о переоформлении лицензии |
|
|
|
2 |
Оригинал действующей лицензии |
|
|
|
3 |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <*> |
|
|
|
4 |
При намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии и (или) выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии: |
||
|
4.1 |
Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
|
5 |
Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя (для лиц, не являющихся законными представителями соискателя лицензии) |
|
|
-----------------
<*> - С 1 января 2013 г. предоставление документа не является обязанностью заявителя, при этом заявитель вправе самостоятельно представить указанный документ в лицензирующий орган.
|
Документы принял: |
|
Документы сдал: |
|
____________________________________ |
Руководитель организации заявителя / индивидуальный предприниматель: |
|
|
(должность сотрудника) | ||
|
____________________________________ |
____________________________________ |
|
|
(Фамилия, Имя, Отчество) |
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
____________________________________ |
Представитель соискателя лицензии по доверенности: |
|
|
(подпись) |
____________________________________ |
|
|
М.П. |
(Фамилия, Имя, Отчество) |
|
|
____________________________________ | ||
|
(номер доверенности и дата выдачи) | ||
|
____________________________________ | ||
|
(подпись) | ||
|
М.П. |
В министерство
здравоохранения Хабаровского
края
680000, г. Хабаровск,
Ул. Муравьева-Амурского, 32
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
|
|
|
(Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) |
руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" просит переоформить
лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений деятельности N ________ от "___" ___________
20 года, выданную Министерством здравоохранения Хабаровского края
в связи с:
|
основание переоформления нужное подчеркнуть! |
реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния изменением наименования юридического лица изменением адреса места нахождения юридического лица изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
- В случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, слияния указать новые сведения о лицензиате или его правопреемнике:
|
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
|
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
|
Фирменное наименование |
|
|
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________ |
|
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _____________________ Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _____________________ N _____________________ |
|
Номер телефона соискателя лицензии |
|
|
Адрес электронной почты |
|
- При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указать этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому адресу в соответствии с Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
|
|
|
адрес места осуществления фармацевтической деятельности, не указанный в лицензии, по которому лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности |
|
Сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
|
оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
|
|
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" <*> |
|
|
Сведения о сертификате специа |
|
<< Приложение N 1 |
||
|
Содержание Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 23 мая 2014 г. N 620-р "О внесении изменений в Распоряжение... |