Приложение N 2. Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 6 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Республики Армения о реадмиссии от 20 августа 2010 г.

Приложение N 2

к Исполнительному протоколу

о порядке реализации Соглашения

между Правительством Российской

Федерации и Правительством

Республики Армения о реадмиссии

          Герб Российской Федерации              Герб Республики Армения

__________________________________________     __________________________

(наименование центрального компетентного             (место и дата)

_________________________________________

органа государства запрашивающей Стороны)

Номер:_______________________

Кому:____________________________________________

  (наименование центрального компетентного органа

     ____________________________________________

        государства запрашиваемой Стороны)

                            Запрос о реадмиссии

     в соответствии со статьей 6 Исполнительного протокола о порядке

          реализации Соглашения между Правительством Российской

        Федерации и Правительством Республики Армения о реадмиссии

                           от 20 августа 2010 г.

А. Персональные данные                                   /--------------\

                                                         |              |

1. Полное имя (подчеркнуть фамилию):____________________ |              |

________________________________________________________ |     Фото     |

2. Девичья фамилия:_____________________________________ |              |

________________________________________________________ |              |

3. Дата и место рождения:_______________________________ |              |

________________________________________________________ \--------------/

4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные   приметы   и

другое):_________________________________________________________________

5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом,  под

которыми оно известно, или псевдонимы): _________________________________

6. Гражданство и язык:___________________________________________________

7. Сведения о выданных видах на жительство,  разрешениях   на   временное

проживание или визах_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Семейное положение:___________________________________________________

 /-\                  /-\          /-\             /-\

 \-/ женат, замужем   \-/ холост   \-/ разведен    \-/ вдовец, вдова

Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение:_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение:__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны:

_________________________________________________________________________

10. Последнее место проживания в государстве запрашиваемой Стороны:

_________________________________________________________________________

11. Имеющие сведения о маршрутах передвижения:___________________________

_________________________________________________________________________

12. Основания для принятия решения о незаконном въезде лица на территорию

государства запрашивающей Стороны или пребывании на его территории:______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

B. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу

1. Состояние здоровья (например, возможные   указания   на  необходимость

особого медицинского ухода, название инфекционной болезни):______________

_________________________________________________________________________

2. Отметка об особой опасности лица (например, подозревается в совершении

преступления, склонен к агрессивному поведению):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

C. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности

1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:

а)_______________________________________ _______________________________

           (вид документа)                    (дата и место выдачи)

_________________________________________ _______________________________

           (орган, выдавший)              (дата истечения срока действия)

b)_______________________________________ _______________________________

           (вид документа)                    (дата и место выдачи)

_________________________________________ _______________________________

           (орган, выдавший)              (дата истечения срока действия)

c)_______________________________________ _______________________________

           (вид документа)                    (дата и место выдачи)

_________________________________________ _______________________________

           (орган, выдавший)              (дата истечения срока действия)

2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

D. Замечания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Подпись представителя

центрального компетентного органа

государства запрашивающей Стороны

  _____________________________

              М.П.