Приложение 2. Сведения о проведении универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни

Приложение 2
к приказу Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 4 августа 2015 г. N 608

Сведения
о проведении универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни

Наименование учреждения:

Адрес учреждения:

Пациент (мать ребенка)

Фамилия: _______________________ Имя: __________________ Отчество: ___________________

Дата рождения ребенка ______________________________ Пол ребенка: ____________________

Адрес:

Наименование субъекта _________________________ Населенный пункт _____________________

Улица ___________________________, дом _________, кв. _________

Дата обследования _______________________

Результат обследования (отоакустическая эмиссия не зарегистрирована) __________

(отоакустическая эмиссия зарегистрирована) __________

Обследование проводил: Фамилия ________________ Имя ___________ Отчество ___________

Должность _____________________

Обследование не прошел (указать причины) ____________________________________________

*Факторы риска по тугоухости (нужное подчеркнуть):

Отсутствие

Отягощенная наследственность

Наследственная синдромальная патология

Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности

Токсикозы беременности

Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода

Асфиксия новорожденного

Глубокая степень недоношенности

Переношенность

Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении

Врожденная патология челюстно-лицевого скелета

Внутричерепная родовая травма

Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС

Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС

Гемолитическая болезнь новорожденного

Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия

Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом.