Приложение 2. Анкета участника конкурсного отбора для формирования резерва управленческих кадров

Приложение 2
к Порядку формирования, ведения и использования
резерва управленческих кадров
Усть-Камчатского муниципального района

Форма анкеты участника конкурсного отбора для формирования резерва управленческих кадров

Место для фотографии

Анкета
участника конкурсного отбора для формирования резерва управленческих кадров

1. Фамилия ________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ _____

Отчество _________________________________________________________________________ _

2. Изменение Ф.И.О.:________________________________________________________________

(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство: ____________________________________________________________________

(если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ его заменяющий:

____________________________________________________________________ ______________

(номер, серия, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______________

5. Дата рождения:

число		месяц		год

6. Место рождения:

____________________________________________________________________ ______________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и/или фактического проживания):

Индекс ____________край ____________________район_________________________________

населенный пункт__________________________________________________________________

(город, село, поселок и др.)

улица ___________________________ дом ________ корп. __________ квартира ___________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

____________________________________________________________________ _____________

9. Семейное положение:

женат (замужем)

холост (не замужем)

вдовец (вдова)

разведен (разведена)

Если "женат (замужем)", укажите Сведения о супруге:

____________________________________________________________________ ___________

(Фамилия, имя, отчество; дата и место рождения, место работы и замещаемая должность.)

10. Наличие несовершеннолетних детей да нет

Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: _____________________________________________________________

(не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык: __________________________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации: ___________________________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

____________________________________________________________________ _____________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание _______ _______ (год) (год)	начало окончание ______ ______ (год) (год)	начало окончание _______ ______ (год) (год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)

Если есть:

Ученое звание

____________________________________________________________________ ______________

Ученая степень

____________________________________________________________________ ______________

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 3 года:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание _______ _______ (число, месяц, год)	начало окончание ________ _______ (число, месяц, год)	начало окончание _______ _______ (число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях (в том числе профессиональных, научно-технических и др.):

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член коллегиального органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

______________________________________ с _________________________ г.

18.2. Количество подчиненных: ____________________________________человек.

19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно приложению к Анкете).

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание:

____________________________________________________________________ ______________

21. Были ли Вы судимы, когда и за что________________________________________________

22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

____________________________________________________________________ ______________

23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений

____________________________________________________________________ ______________

24. Планируемый вид и форма профессионального развития (указать на необходимость получения дополнительных знаний в определенной сфере):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

25. Иная информация, которую Вы желаете сообщить о себе:_____________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в приеме документов в резерв управленческих кадров.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

Дата заполнения "____"__________ 20___ г. Личная подпись ____________________________