Приложение N 3. Заявление в Министерство экономического развития, предпринимательства и торговли Камчатского края о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономического развития, предпринимательства и торговли Камчатского края от 22 января 2015 г. N 40-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию деятельности по
заготовке, хранению, переработке и
реализации лома черных металлов, цветных
металлов на территории Камчатского края
(с изменениями от 22 января 2015 г.)

Заявление

в Министерство экономического развития, предпринимательства и торговли Камчатского края о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

N ______________ "______" _______________________ 20 ______ год.

- в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

- в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

- в связи с изменением места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

Данные индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

Данные документа удостоверяющего личность

Адрес места жительства: индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона/факса

Адрес электронной почты (если имеется)

Прошу направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования:

Информация, подтверждающая соответствие лицензиата лицензионным требованиям, установленным "Положением о лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов" (Постановление Правительства РФ от 12.12.2012 N 1287 "О лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных и цветных металлов") в случае намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии:

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Лицензируемая деятельность включает следующие виды работ (нужное отметить):

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

N 1

Адрес подлежит включению в лицензию

Адрес подлежит исключению из лицензии с: __________ (указать дату фактического прекращения деятельности)

Район

Населенный пункт

Улица, проспект, др.

Дом

Корпус

Квартира, офис

N 2

Адрес подлежит включению в лицензию

Адрес подлежит исключению из лицензии с: ___________ (указать дату фактического прекращения деятельности)

Район

Населенный пункт

Улица, проспект, др.

Дом

Корпус

Квартира, офис

N 3

Адрес подлежит включению в лицензию

Адрес подлежит исключению из лицензии с: ___________ (указать дату фактического прекращения деятельности)

Район

Населенный пункт

Улица, проспект, др.

Дом

Корпус

Квартира, офис

N 4

Адрес подлежит включению в лицензию

Адрес подлежит исключению из лицензии с: ___________ (указать дату фактического прекращения деятельности)

Район

Населенный пункт

Улица, проспект, др.

Дом

Корпус

Квартира, офис

в лице _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. и должность индивидуального предпринимателя), действующего на основании _________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия), просит переоформить лицензию N ____ от "___" ______________ 20 __ г.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"		"		20		г.
								(Подпись)		(Расшифровка подписи)

М.П