Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономического развития, предпринимательства и торговли Камчатского края от 22 января 2015 г. N 40-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию деятельности по
заготовке, хранению, переработке и
реализации лома черных металлов, цветных
металлов на территории Камчатского края
(с изменениями от 22 января 2015 г.)

Заявление

в Министерство экономического развития, предпринимательства и торговли Камчатского края о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

N ______________ "______" _______________________ 20 ______ год.

- в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

- в связи с реорганизацией юридического лица в форме слияния;

- в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

- в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии

- в связи с изменением наименования юридического лица или места его нахождения

Данные юридического лица

Организационно-правовая форма

Полное наименование

Сокращенное наименование *

Фирменное наименование *

Адрес места нахождения: индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона/факса

Адрес электронной почты*

Прошу направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования:

Информация, подтверждающая соответствие лицензиата лицензионным требованиям, установленным "Положением о лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов" (Постановление Правительства РФ от 12.12.2012 N 1287 "О лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных и цветных металлов") в случае намерения лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии: ________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ________ _________________________ _________________________ _________________________

Лицензируемая деятельность включает следующие виды работ (нужное отметить):

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

N 1

Адрес подлежит включению в лицензию

Адрес подлежит исключению из лицензии с: __________ (указать дату фактического прекращения деятельности)

Район

Населенный пункт

Улица, проспект, др.

Дом

Корпус

Квартира, офис

N 2

Адрес подлежит включению в лицензию

Адрес подлежит исключению из лицензии с: ___________ (указать дату фактического прекращения деятельности)

Район

Населенный пункт

Улица, проспект, др.

Дом

Корпус

Квартира, офис

N 3

Адрес подлежит включению в лицензию

Адрес подлежит исключению из лицензии с: ___________ (указать дату фактического прекращения деятельности)

Район

Населенный пункт

Улица, проспект, др.

Дом

Корпус

Квартира, офис

* если имеется.

в лице ______________________________________________________________ (Ф.И.О. и должность руководителя юридического лица), действующего на основании ________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия), просит переоформить лицензию N ____ от "___" ______________ 20 __ г.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"		"		20		г.
								(Подпись)		(Расшифровка подписи)

М.П