Приложение N 1. Заявление в Министерство экономического развития, предпринимательства и торговли Камчатского края о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию деятельности по
заготовке, хранению, переработке и
реализации лома черных металлов, цветных
металлов на территории Камчатского края

Заявление
в Министерство экономического развития, предпринимательства и торговли Камчатского края о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

N ___________ "______" ___________________________ 20 ____ год.

Данные юридического лица

Организационно-правовая форма

Полное наименование

Сокращенное наименование *

Фирменное наименование *

Адрес места нахождения: индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

Данные документа удостоверяющего личность

Адрес места жительства: индекс, область (край), район, населенный пункт, дом, корпус, квартира (офис)

Основной государственный регистрационный номер

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Идентификационный номер налогоплательщика

Номер телефона/факса
Адрес электронной почты (если имеется)
Прошу направить в электронной форме информацию по вопросам лицензирования:
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется "Положением о лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов" (Постановление Правительства РФ от 12.12.2012 N 1287 "О лицензировании деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных и цветных металлов") и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование п. 2 ч. 1 ст. 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
Лицензируемая деятельность включает следующие виды работ (нужное отметить):
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
N 1	Район
	Населенный пункт
	Улица, проспект, др.
	Дом				Корпус			Квартира, офис
N 2	Район
	Населенный пункт
	Улица, проспект, др.
	Дом				Корпус			Квартира, офис

* если имеется.

в лице __________________________________________________ (Ф.И.О. и должность руководителя юридического лица, либо Ф. И. О. индивидуального предпринимателя) действующего на основании _____________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит оформить лицензию.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"		"		20		г.
								(Подпись)		(Расшифровка подписи)

МП