Приложение 4. Акт проверки готовности образовательного учреждения к 2014 - 2015 учебному году

Приложение 4
к распоряжению Правительства Камчатского края
от 6 февраля 2014 г. N 41-РП

Утверждаю

Руководитель исполнительного органа
государственной власти Камчатского края
(исполнительно-распорядительного
органа муниципального района или
городского округа в Камчатском крае)

		/		/
	(подпись)		(Ф.И.О.)

"____" _______________ 20_____ г.

МП

Акт
проверки готовности образовательного учреждения к 2014 - 2015 учебному году

_____________________________________________ (полное наименование образовательного учреждения)

Межведомственная комиссия в составе:

Председатель межведомственной комиссии:

____________________________________________________ (должность, фамилия и инициалы)

Члены межведомственной комиссии:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы)

в ходе проверки готовности образовательного учреждения к 2014 - 2015 учебному году, проведенной "___" ___________ 2014 года на основании распоряжения Правительства Камчатского края от N , установила следующее:

1. Полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

2. Место нахождения образовательного учреждения (юридический адрес), телефон, факс, E-mail:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

3. Фамилия, имя, отчество руководителя:

____________________________________________________________________ ________

4. Серия, номер лицензии, регистрационный номер, дата выдачи, срок действия:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

5. Проектная мощность образовательного учреждения:

____________________________________________________________________ ________

6. Тип здания, год постройки, регистрационный номер:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

7. Общая площадь зданий и сооружений, м2:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

8. Полезная площадь, м2:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

9. Дата последнего инструментального контроля зданий и сооружений:

____________________________________________________________________ ________

10. Качество и объем проведенного ремонта:

N	Вид ремонтных работ	Наименование ремонтируемых помещений	Заключение по выполнению ремонтных работ
1
2
3

11. Оснащенность учебных кабинетов, мастерских, лабораторий, библиотек техническими средствами обучения, учебно-наглядными пособиями, иным оборудованием:

N	Наименование кабинета, лаборатории, мастерской	Количество мест		Перечень имеющегося оборудования	Оснащенность, %	Наличие инструкций по ТБ, %	Наличие акта, разрешения (при необходимости)	Состояние мебели
		Необходимое	Фактическое
								Обеспеченность, %	Процент износа, %
1
2
3

12. Специальная оценка условий труда:

N	Наименование образовательного учреждения	Количество рабочих мест
		Всего	Из них оценено
1

13. Наличие учебно-планирующей документации (учебных планов, рабочих программ, графика учебного процесса, плана работы учреждения, расписания учебных занятий):

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

14. Наличие и техническое состояние спортивных залов и открытых площадок с указанием площади и оснащенности:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

15. Наличие подключения к сети "Интернет", доступа к сети "Интернет" и сайта образовательного учреждения:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

16. Наличие и состояние пищеблока:

N	Наличие	Количество посадочных мест	Обеспеченность технологическим оборудованием	Обеспеченность оборудованием и инвентарем	Обеспеченность мебелью	Санитарное состояние
1.	столовой
2.	буфета

17. Обеспеченность педагогическими кадрами:

N	Должность	Кол-во единиц по штатному расписанию	Фактическое количество работающих	Обеспеченность кадрами, %
1	Преподаватель (учитель)
2	Мастер производственного обучения
3	Воспитатель
4	Другие категории педагогических работников
4.1
4.2
4.3

18. Наличие общежития (спального корпуса):

Количество мест по проекту (мощность)	Количество комнат для проживания	Обеспеченность мебелью	Обеспеченность инвентарем, оборудованием		Фактическое количество проживающих	Жилая площадь на 1 человека, м2
			В жилых комнатах	В комнатах самоподготовки:

19. Наличие и состояние:

Изолятора:

____________________________________________________________________ __________

Умывальных и гигиенических комнат:

____________________________________________________________________ __________

Душевых:

____________________________________________________________________ __________

Мест для стирки, сушки и глажения белья:

____________________________________________________________________ __________

20. Наличие условий для оказания медицинской помощи:

Наличие медицинских работников: _______________________________________________

Наличие медицинского кабинета: ________________________________________________

Оснащенность медицинским оборудованием (%): _________________________________

Наличие заключения органов Роспотребнадзора о соответствии условий для организации медицинской деятельности, реквизиты документа:

____________________________________________________________________ __________

Наличие лицензии на медицинскую деятельность, реквизиты документа:

____________________________________________________________________ __________

21. Тип и состояние освещения:

Тип освещения: ________________________________________________________________

Уровень освещения: ____________________________________________________________

22. Состояние пожарной безопасности:

Наличие заключения органов Госпожнадзора, реквизиты документа, наличие замечаний:

____________________________________________________________________ __________

23. Наличие и год установки (в случае отсутствия указать дату включения работ по установке оборудования в смету учреждения):

Наличие пожарной сигнализации: ___________________________________________________

Наличие системы дымоудаления: ___________________________________________________

Наличие системы управления эвакуацией: ____________________________________________

Наличие аварийного освещения: ____________________________________________________

Наличие пожарного водоснабжения: _________________________________________________

Наличие пропитки огнезащитным составом: ___________________________________________

24. Соответствие электропроводки и электрооборудования установленным нормам: _________

Наличие второй категории надежности по электроснабжению: ____________________________

25. Соответствие путей эвакуации установленным нормам: ______________________________

26. Состояние антитеррористической безопасности:

Наличие дистанционного пульта включения кнопки экстренного вызова (КЭВ): ______________

Наличие кнопки экстренного вызова КЭВ: _____________________________________________

Наличие телефонного аппарата (при отсутствии КЭВ): ___________________________________

Наличие адресного оповещения о срабатывании КЭВ: __________________________________

Использование услуг частного охранного предприятия: _________________________________

Использование услуг вневедомственной охраны: ______________________________________

Использование услуг сторожа: ______________________________________________________

Наличие других видов охраны: ______________________________________________________

Не охраняется: ____________________________________________________________________

Наличие ограждения по всему периметру территории образовательного учреждения: ________

Наличие периметрального освещения территории образовательного учреждения: ___________

Наличие системы контроля управления доступом в образовательном учреждении: __________

Наличие системы видеонаблюдения: _________________________________________________

Наличие охранных систем: _____________________________________________________________

27. Заключение о выполнении требований санитарных норм и правил:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

28. Заключение о выполнении требований правил пожарной безопасности:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

29. Заключение о выполнении требований антитеррористической и комплексной безопасности:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

30. Заключение о техническом состоянии зданий и сооружений, системы энергоснабжения:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

31. Заключение о наличии условий для ведения образовательного процесса:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

32. Общее заключение межведомственной комиссии о готовности образовательного учреждения к началу учебного года:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Акт составлен в двух экземплярах.

Председатель межведомственной комиссии:

_____________________________________________ (должность, подпись, фамилия и инициалы)

Члены межведомственной комиссии:

1. ___________________________________________ (должность, подпись, фамилия и инициалы)

2. ___________________________________________ (должность, подпись, фамилия и инициалы)

3. ___________________________________________ (должность, подпись, фамилия и инициалы)

4. ___________________________________________ (должность, подпись, фамилия и инициалы)

5. ___________________________________________ (должность, подпись, фамилия и инициалы)