Приложение N 7. Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)

Приложение N 7

к приказу Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей и благополучия

человека по Камчатской области и Управления

здравоохранения администрации

Камчатской области

от 12 декабря 2005 г. N 156/143

Кому представляется                              Электронная почта, факс.

____________________________________________

наименование, адрес получателя, e-mail, факс     Ежедневная, недельная

                                                 (нужное подчеркнуть)

Учреждение (отправитель)

____________________________________________

       город, e-mail, факс, телефон

Адрес учреждения ___________________________

            республика, край, область, город

    Срочное донесение о заболеваемости гриппом и острыми респираторными      

                      вирусными инфекциями (ОРВИ)                                              

                          за _________________ 200 __г.

                (еженедельная или ежедневная форма - указать)

                        город _____________________

Наиме- нова- ние болез- ни

Зарегистрировано случаев заболевания

Зарегистрировано случаев смерти

Госпитализировано

Всего

в том числе у детей

Всего

в том числе среди детей

Всего

в том числе среди детей

0-2 лет

3-6 лет

7-14 лет

0-2 лет

3-6 лет

7-14 лет

0-2 лет

3-6 лет

7-14 лет

NN столб- цов

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Грипп

ОРВИ

Сумма- рно грипп и ОРВИ

"___" ____________ 200 __г.                 Руководитель опорной базы

                                            Федерального центра по гриппу и ОРВИ

                                            на территории Камчатской области

                                            В.А. Щербаков