Приложение N 3. Содержание внеочередного донесения о поствакцинальном осложнении

Приложение N 3

к приказу управления здравоохранения

администрации Камчатской области и ТУ

Роспотребнадзора по Камчатской области

от 19 декабря 2005 г. N 160/144

                Содержание внеочередного донесения 

                   о поствакцинальном осложнении   

    Диагноз: Поствакцинальное осложнение.

    Основные проявления: тяжелые аллергические, со стороны нервной

    системы, прочие ______________________________________________

                       (указать основные симптомы).

    Какой препарат введен ____________ Дата введения _____________

    ______________________________________________________________

    Изготовитель _________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Серия _________ Дата выпуска __________ Срок годности ________

    ЛПУ (место нахождения) _______________________________________

    Дата обращения в ЛПУ "___" _____________ 200__ г.

    Диагноз: _____________________________________________________

    Дата установления диагноза: "___" _____________ 200__ г.

    Ф.И.О. _____________________________________ пол _____________

    Дата рождения (возраст) "__" ______________ 19__ г. (________)

    Адрес места жительства _______________________________________

    Где работает ______________________ школа ____________________

    Детское учреждение ___________________________________________

    Дата госпитализации "___" _____________ 200 __ г.

    Диагноз при госпитализации ___________________________________

    Дополнительные сведения ______________________________________

    ______________________________________________________________

    Информацию передал (должность, фамилия, тел.) ________________

    ______________________________________________________________

    Дата извещения "__" ____________ 200__ г.