Приложение N 4. Акт расследования осложнений после вакцинации

Приложение N 4

к приказу управления здравоохранения

администрации Камчатской области и ТУ

Роспотребнадзора по Камчатской области

от 19 декабря 2005 г. N 160/144

                                    Направившее учреждение (адрес)

                                    ______________________________

                                    ______________________________

                                    ______________________________

                          Акт  

           расследования осложнений после вакцинации 

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Год рождения______________________________________________________

Место работы (детское учреждение)_________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Сведения о препарате

Наименование препарата _______________________ Серия _____________

Дата выпуска _______________________ Срок годности _______________

Предприятие - изготовитель _______________________________________

Препарат получен в количестве _____ доз. Дата получения __________

Условия и температурный режим хранения в обл.  (гор., краевом)

Центре санэпиднадзора ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Нарушения  процедуры  вакцинации  (метода   введения,   дозировки,

условия хранения вскрытой ампулы и т.п.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Число  лиц,  привитых  данной  серией  в районе (обл.)  или  число

использованных доз препарата _____________________________________

Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о состоянии здоровья привитого

Дата вакцинации __________________________________________________

Кем осмотрен перед прививкой (врачом, фельдшером, медсестрой);

__________________________________________________________________

Температура перед вакцинацией ____________________________________

Индивидуальные  особенности   (недоношенность,   родовая   травма,

черепно-мозговая      травма,        предшествовавшая      терапия

кортикостероидами и пр.)__________________________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные заболевания (для детей первых 3 лет жизни с указанием

даты и продолжительности болезни);  указать  дату  и  длительность

последнего заболевания____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заболевания   аллергического   характера   (в   т.ч.   реакции  на

лекарственные препараты и пищевые продукты)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие судорог в анамнезе у привитого, у его родителей, братьев и

сестер, при высокой температуре или без нее, как давно

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проведенные прививки с указанием дат введения препарата:

БЦЖ ______________________________________________________________

АКДС _____________________________________________________________

АДС ______________________________________________________________

Полиовакцина _____________________________________________________

Коревая __________________________________________________________

Паротитная _______________________________________________________

Прочие ___________________________________________________________

Наблюдались  ли  у  привитого  или близких родственников необычные

реакции на прививки (какие, характер реакций)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дополнительные  данные  (контакт  с  инфекционным больным в семье,

учреждении, переохлаждение и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Клиническое течение

Дата заболевания, жалобы _________________________________________

Дата обращения ___________________________________________________

Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз

__________________________________________________________________

Дата и место госпитализации

__________________________________________________________________

Течение заболевания (кратко)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключительный диагноз: основной

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Осложнения _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата выписки ______________ Исход ________________________________

Остаточные явления _______________________________________________

__________________________________________________________________

В случае смерти: дата ______________ Патологоанатомический диагноз

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение комиссии о причинах осложнения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Должности и подписи членов комиссии

Дата расследования "___" ___________ 200__ г.

Внеочередное донесение   послано   по телефону,   телеграфу

(подчеркнуть)

________________________ дата