Приложение N 5. Акт расследования осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной

Приложение N 5

к приказу управления здравоохранения

администрации Камчатской области и ТУ

Роспотребнадзора по Камчатской области

от 19 декабря 2005 г. N 160/144

                              Акт

расследования осложнения после иммунизации туберкулезной вакциной

    Адрес противотуберкулезного диспансера _______________________

                       детской поликлиники _______________________

    I. Вступительная часть:

    Ф.И. ребенка _________________________________________________

    год рождения, месяц, число ___________________________________

    детское учреждение ___________________________________________

    домашний адрес _______________________________________________

    II. Сведения о препарате:

    наименование препарата (БЦЖ или БЦЖ-М) _______________________

    серия ________________________________________________________

    дата выпуска _________________________________________________

    срок годности ________________________________________________

    предприятие - изготовитель ___________________________________

    препарат получен в количестве ________________________________

    дата получения _______________________________________________

    условия и температурный режим хранения в месте применения ____

    ______________________________________________________________

    нарушения процедуры иммунизации ______________________________

    число лиц, привитых данной серией ____________________________

    наличие у привитых необычных реакций на иммунизацию __________

    ______________________________________________________________

    III. Сведения о состоянии здоровья привитого:

    дата вакцинации (ревакцинации I, II) _________________________

    кем осмотрен перед прививкой _________________________________

    температура перед иммунизацией _______________________________

    индивидуальные особенности  (недоношенность,  родовая  травма,

    черепно-мозговая      травма,       предшествующая     терапия

    кортикостероидами, наличие судорог и пр.)

    ______________________________________________________________

    перенесенные заболевания (с указанием даты и длительности) ___

    ______________________________________________________________

    заболевания аллергического характера _________________________

    проведенные другие прививки (с указанием даты) _______________

    сведения о туберкулиновых пробах _____________________________

    контакт с больным туберкулезом _______________________________

    дополнительные сведения ______________________________________

    IV. Клиническое течение:

    течение поствакцинального     периода    (в    т.ч.    указать

    сопутствующие заболевания в этот период) _____________________

    жалобы _______________________________________________________

    дата обращения _______________________________________________

    изменения на месте прививки в момент первичного осмотра:

    1. язва (наибольший размер диаметра) _________________________

    2. холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) _____________

       без свища, со свищом (подчеркнуть)

    3. лимфаденит регионарных лимфоузлов (величина в мм) _________

       без свища, со свищом (подчеркнуть)

    4. келоидный рубец (размер в мм) _____________________________

    данные обследования:

    общий анализ крови ___________________________________________

    общий анализ мочи ____________________________________________

    рентгенологическое исследование ______________________________

    бактериологическое исследование ______________________________

    цитологическое исследование __________________________________

    гистологическое исследование _________________________________

    другие методы исследования ___________________________________

    диагноз осложнения ___________________________________________

    течение осложнения ___________________________________________

    V. Организация медицинской помощи:

    лечение ______________________________________________________

    госпитализация _______________________________________________

    хирургическое вмешательство __________________________________

    VI. Заключение комиссии о причинах осложнения:

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    Должности и подписи членов комиссии

    Дата расследования "___" ____________ 200__ г.

    Внеочередное донесение   послано   по телефону,   телеграфу

    (подчеркнуть)

    _______________ дата