Приложение N 4. Заявление о даче согласия на назначение членом территориальной избирательной комиссии с правом решающего голоса

Приложение N 4

к постановлению Избирательной

комиссии Камчатской области

от 25 октября 2006 г. N 121/467

                        В Избирательную комиссию Камчатской области

                        От гражданина Российской Федерации __________________

                        _____________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                        предложенного для назначения в состав _______________

                        _____________________________________________________

                        (наименование территориальной избирательной комиссии)

                        _____________________________________________________

                         (наименование субъекта права внесения предложения о

                        _____________________________________________________

                        назначении в состав территориальной избирательной

                        комиссии)

                                 Заявление

  Даю согласие на назначение меня членом ____________________________________

                        (наименование территориальной избирательной комиссии)

территориальной избирательной комиссии с правом решающего голоса.

  С положениями Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях  избирательных

прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации",  Закона

Закона  Камчатской  области  "О  территориальных  избирательных  комиссиях  в

Камчатской  области",   регулирующими   деятельность   членов   избирательных

комиссий, ознакомлен.

  Подтверждаю,  что  я  не подпадаю под ограничения, установленные  пунктом 1

статьи 29  Федерального  закона "Об основных  гарантиях  избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

  О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________ __________ __________, место рождения ______________

               (число)     (месяц)     (год)    ____________________________,

гражданство РФ, вид документа

_____________________________________________________  _____________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)      (серия и номер)

место работы _______________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, должность, при

             их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

             муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта

             работы в избирательных комиссиях)

образование ________________________________________________________________,

            (высшее, среднее специальное (техническое), среднее; обязательно

            указываются (при наличии) сведения о юридическом образовании и

            ученой степени в области права)

адрес места жительства _____________________________________________________,

                       (почтовый индекс, наименование субъекта Российской

                       Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,

                       номер дома, корпус, квартира)

Телефон ___________________________________________

         (номер телефона с кодом города, сотовый)

                                                   __________________________

                                                            (подпись)

                                                   __________________________

                                                            (подпись)