Приложение N 4. Карта диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированным пациенто

Приложение N 4

к приказу управления здравоохранения

администрации Камчатской области и

Управления Федеральной службы

исполнения наказаний по Камчатской

области от 17 сентября 2007 г. N 94/266

                               Карта

   диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированным пациентом N __________

1. адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение

2. Ф.И.О. пациента __________________________________________________________

3. Дата рождения "___" ____________ _________ г.

4. Пол М ___________________ Ж _________________

5. Место проживания: область, край _____________________ район ______________

   населенный пункт _______________________ улица _____________ д ___ кв. ___

6. Место работы _____________________________________________________________

7. Рост и вес _______________________________________________________________

8. Диагноз

8.1 дата установления диагноза ВИЧ-инфекции _________________________________

8.2 диагноз ВИЧ-инфекции по классификации МКБ-10 пересмотра (В.20-В.24) _____

    _________________________________________________________________________

8.3 диагноз  ВИЧ-инфекции  по  классификации  В.В.  Покровского,  2001  г.  с

    указанием вторичных заболеваний, в том числе бывших в анамнезе __________

    _________________________________________________________________________

9. Сопутствующие заболевания с указанием шифра по МКБ-10 ____________________

   __________________________________________________________________________

10. При первичном заполнении карты

10.1 дата и результат ИФА на а\т к ВИЧ ______________________________________

10.2 дата и результат иммуноблота на ВИЧ_____________________________________

11. Дата и результат количественного анализа крови на ВИЧ методом ПЦР;

    при  проведении  исследования  более  1  раза  в  год  указываются данные

    последнего из  проведенных исследований в  течение  года,  а  при  начале

    ВААРТ-дополнительно - данные, предшествующие назначению лечения или смене

    терапии (за отчетный год)

Дата исследования методом ПЦР	Результат исследования	Дата начала ВААРТ (если получает)

12. Дата и результат иммунного статуса  (Т-лимфоциты  СД3,  Т-лимфоциты  СД4,

    Т-лимфоциты СД8, Т-лимфоциты СД19, др.), а при начале ВААРТ-дополнительно

    данные, предшествующие  назначению лечения  или  смене терапии (за данный

    отчетный год)

дата
показатели	абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
СД3
СД4
СД8
СД19

13. Результаты  общеклинических  исследований,  последних  проведенных  перед

    заполнением диспансерной карты:

    Кл. ан. крови от "___" ____________ 20___ г.

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    Общ. ан. мочи от "___" ____________ 20___ г.

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    Биохим. исследование крови от "___" _____________ 20___ г.

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

14. Маркеры вирусных гепатитов - при первичном заполнении карты,  далее - при

    появлении изменений

показатель	Дата "__" _____ 20___ г	Дата "__" _____ 20___ г	Дата "__" _____ 20___ г
HBsAg
HBeAg
a-HBcor
a-HBcor-IgM
a-HBeAg
a-HBsAg
а-ВГС
а-ВГС-IgM
а-ВГСcor
aNS3
aNS4
aNS5

15. результаты ПЦР к  вирусам  гепатита  В  и  С  (при  наличии  хронического

    вирусного гепатита)

Показатель\дата исследования
ПЦР к ВГВ, кровь
ПЦР к ВГС, кровь

16. Данные клинического осмотра  специалистов  при  изменениях  соматического

    статуса, сопутствующей патологии

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

17. Результаты инструментальных исследований ________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

18. Лечение

18.1 проводимые в течение года профилактические мероприятия _________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

18.2 данные о проведенном  лечении  по  сопутствующей патологии  и  вторичным

     заболеваниям ___________________________________________________________

     ________________________________________________________________________

18.3 дата  начала  противоретровирусной  терапии,  дата  окончания  или смены

     режима лечения с указанием причины

N п\п	Дата начала ВААРТ	Название назначенных препаратов	Дата окончания или смены схемы ВААРТ	Причины

18.4 схемы ранее назначавшейся противоретровирусной терапии _________________

     ________________________________________________________________________

     ________________________________________________________________________

18.5 терапия ВИЧ-инфекции в отчетном году (препараты, доза, переносимость)

Название препарата	Дозировка	Переносимость (побочные эффекты)

19. Сведения  о  вакцинации  пациентов  с  ВИЧ-инфекцией  (против   вирусного

    гепатита В,  гриппа, полиомиелита,  др.  инфекций  согласно  прививочного

    календаря) ______________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

    _________________________________________________________________________

20. Дата заполнения карты "___" ____________ 20____ г.

21. Ф.И.О. врача, заполнившего карту ________________________________________