Приложение N 1. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (форма N 58)

Приложение N 1
к совм. приказуот 17 декабря 2008 г. N 454

форма N 58
Утверждена Приказом МЗ СССР
29 декабря 1978 г. N 1282

Учреждение

__________________________________________________

Экстренное извещение
об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз _______________________________________________________________________

(подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))

2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

3. Пол: м. ж. (подчеркнуть) ______________________________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) _________________________________

5. Адрес, населенный пункт _________________ район _______________________________

улица ________________________________________ дом N ___ кв. N ___________________

____________________________________________________________________ ______________

(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) __________________

____________________________________________________________________ ______________

7. Даты:

заболевания ______________________________________________________________________

первичного обращения (выявления) _________________________________________________

установления диагноза ____________________________________________________________

последнего посещения детского учреждения, школы __________________________________

госпитализации ___________________________________________________________________

8. Место госпитализации __________________________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший __________

____________________________________________________________________ ______________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные

сведения _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС _____________________

____________________________________________________________________ ______________

Фамилия сообщившего ______________________________________________________________

Кто принял сообщение _____________________________________________________________

12. Дата и час отсылки извещения _________________________________________________

Подпись пославшего извещение _____________________________________________________

Регистрационный номер ______________________________________________ в журнале ф. N 60 лечебно-профилактического учреждения

13. Дата и час получения извещения СЭС ___________________________________________

Регистрационный N _____________________________ в журнале ф. N 60 санэпидстанции

Подпись получившего извещение

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного. В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.