Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1

                                 Начальнику  Управления  здравоохранения и

                                 социальной защиты населения администрации

                                 Елизовского муниципального района

                                 _________________________________________

                                    (Фамилия, Имя, Отчество заявителя),

                                 проживающего по адресу:

                                 _________________________________________

                               Заявление

   Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи с ........

(указать объективные обстоятельства, послужившие причиной утраты средств к

существованию  и  повлекшие  невозможность  самостоятельного   обеспечения

минимальными жизненными потребностями).

_________________                                 "___" __________ 200_ г.

   (подпись)

Приложение:

копия паспорта;

справка о составе семьи;

документы, подтверждающие доходы заявителя и всех членов семьи;

документы, подтверждающие юридические факты,  в связи с которыми обратился

заявитель.

И.о. начальника Управления здравоохранения и социальной защиты населения

Г.Н. Ушанова