Приложение 1. Заявления о предоставлении выплат

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Елизовского муниципального района от 28 сентября 2015 г. N 894 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
по предоставлению выплат гражданам,
удостоенным звания
"Почетный житель Елизовского района"
(с изменениями от 28 сентября 2015 г.)

Начальнику Управления здравоохранения и социальной

защиты населения администрации Елизовского муниципального

района - муниципального казенного учреждения

Зарегистрированного (ой) по месту жительства (пребывания) по адресу:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

ул. _______________________________________, д. ____, кв. ____,

тел. _______________________________________________________

Заявление

Прошу выплатить единовременное вознаграждение в соответствии с Положением "О наградной системе Елизовского муниципального района", утвержденным решением Думы Елизовского муниципального района N 212 от 28.03.2012 года

Выплату прошу произвести через кредитное учреждение __________________ N _________/_________ на мой лицевой счет N ______________________________________.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

2. Копия решения Думы Елизовского муниципального района (удостоверения Почетного жителя) _____ л.

3. Копия сберегательной книжки _____ л.

"_______" _______________ 201__ года ________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на ______ листах принял специалист _____________________ (Ф.И.О.)

_____________________ (подпись) "______" _____________ 201__ года.

Начальнику Управления здравоохранения

и социальной защиты населения

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированного (ой) по месту жительства (пребывания) по адресу:

__________________________________________________

__________________________________________________

ул. ____________________________, д. ____, кв. ____,

тел. ____________________________________________

Заявление

Прошу выплатить компенсацию в размере 100% стоимости проезда к месту отдыха до г. ____________________________________________________________ и обратно, в соответствии с п. 8 Положения "о наградной системе Елизовского муниципального района", утвержденного решением Думы Елизовского муниципального района N 212 от 28.03.2012 года

Выплату прошу выплату производить через кредитное учреждение______________ N _________/_________ на мой лицевой счет N ____________________________________.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) __ л.

2. Копия решения Думы Елизовского муниципального района (удостоверения Почетного жителя) _____ л.

3. Проездные документы ______ шт. на ___ л.

4. Копия сберегательной книжки _____ л.

"_______" _______________ 201__ года ______________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист ___________________ (Ф.И.О.)

_____________________ (подпись) "______" _____________ 201__ года.

Начальнику Управления здравоохранения

и социальной защиты населения

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированного (ой) по месту жительства (пребывания) по адресу:

___________________________________________________

___________________________________________________

ул. ____________________________, д. ____, кв. ____,

тел. ____________________________________________

Заявление

Прошу выплатить компенсацию в размере 100% стоимости оплаты санаторно-курортного лечения в санатории Камчатского края ________________________________ в соответствии с п. 8 Положения "о наградной системе Елизовского муниципального района", утвержденного решением Думы Елизовского муниципального района N 212 от 28.03.2012 года Выплату прошу выплату производить через кредитное учреждение _______________ N _________/_________ на мой лицевой счет N ____________________________________.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

2. Копия решения Думы Елизовского муниципального района (удостоверения Почетного жителя) _____ л.

3. обратный талон к путевке (оригинал) ___ л.

4. Документ об оплате путевки (оригинал квитанции или приходного ордера) ___ л.

5. Копия сберегательной книжки _____ л.

"_______" _______________ 201__ года ______________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист ______________________ (Ф.И.О.)

_____________________ (подпись) "______"_____________201__года.

Начальнику Управления здравоохранения

и социальной защиты населения

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированного (ой) по месту жительства по адресу:

___________________________________________________

___________________________________________________

ул. ____________________________, д. ____, кв. ____,

тел. ____________________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с п. 8 Положения "О наградной системе Елизовского муниципального района", утвержденного решением Думы Елизовского муниципального района N 212 от 28.03.2012 года.

Выплату прошу производить через кредитное учреждение ______________________ N _________/_________ на мой лицевой счет N ____________________________________.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) __ л.

2. Копия решения Думы Елизовского муниципального района (удостоверения Почетного жителя) _____ л.

3. Копия сберегательной книжки _____ л.

"_______" _______________ 201__ года ______________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист _______________________ (Ф.И.О.)

_____________________ (подпись) "______" _____________ 201__ года.