Приложение 4. Справка о подтверждении факта нахождения на иждивении нетрудоспособных членов семьи

Приложение 4

к Положению

о порядке выдачи справок, подтверждающих

факт нахождения на иждивении

нетрудоспособных членов семьи

Угловой штамп администрации

МО города Михайловска

дата регистрации

Справка

Выдана: __________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

зарегистрированному(ой) по адресу: ______________________________________________________________

_______________________________________________, в том, что у него (нее) на иждивении находятся нетрудоспособные члены семьи:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

Справка выдана на основании решения комиссии по выдаче справок, подтверждающих факт нахождения на иждивении нетрудоспособных членов семьи (протокол от _______ N __).

Справка дана для предъявления в ____________________________

Председатель комиссии, заместитель

главы администрации муниципального

образования города Михайловска

Шпаковского района

Ставропольского края                   подпись                 И.О. Фамилия

М.П.