Приложение 5. Справка о подтверждении факта нахождения на иждивении нетрудоспособных членов семьи

Приложение 5

к Положению

о порядке выдачи справок, подтверждающих

факт нахождения на иждивении

нетрудоспособных членов семьи

Угловой штамп администрации

МО города Михайловска

дата регистрации

Справка

Выдана: __________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

зарегистрированной(му) по адресу: ______________________________________________________________,

в том, что она (он) на день смерти ______________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. умершего)

умершего _______________________ г., находилась(лся) на его (ее) иждивении.

Справка выдана на основании решения комиссии по выдаче справок, подтверждающих факт нахождения на иждивении нетрудоспособных членов семьи (протокол от _________ N ___).

Справка дана для предъявления в ____________________________

Председатель комиссии, заместитель

главы администрации муниципального

образования города Михайловска

Шпаковского района

Ставропольского края                   подпись                 И.О. Фамилия

М.П.