Приложение N 7. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области

Приложение N 7

к Правилам обязательного

медицинского страхования граждан

в Белгородской области

Положение
о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области

1. Общие положения

Настоящие Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", методическими рекомендациями ФФОМС от 12 мая 1999 года "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации", Положением о системе контроля качества медицинской помощи в Белгородской области, утвержденным постановлением главы администрации области от 18 июня 1999г. N 354, совместным приказом управления здравоохранения администрации Белгородской области и территориального фонда ОМС от 11 июля 2000 г. N 172/62 ОД "Об использовании единой технологии экспертизы качества медицинской помощи, в ЛПУ Белгородской области", а также приказами Минздрава России по стандартизации в здравоохранении.

Положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС Белгородской области, независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности.

Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.

2. Методика экспертизы качества медицинской помощи

С целью получения достоверной и объективной информации о состоянии качества медицинской помощи в лечебных учреждениях Белгородской области, создания единой системы оценки показателей качества медицинской помощи (далее КМП), при проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП используется автоматизированная технология (государственный регистрационный N 960494 от 21 ноября 1996 г., свидетельство Минздрава России N 008 от 08 апреля 1999 г.).

Стандартный порядок организации и проведения экспертизы КМП, а также формы учета и анализа результатов экспертизы определены совместным приказом управления здравоохранения администрации Белгородской области и территориального фонда ОМС от 11 июля 2000 г. N 172/62/ОД "Об использовании единой технологии экспертизы КМП в ЛПУ Белгородской области".

Результаты оценки основной деятельности врачей могут использоваться для определения стимулов за квалифицированный труд.

3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется врачами-специалистами, должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений.

Ведомственный контроль качества оказания медицинских услуг осуществляется экспертным путем. Экспертиза качества оказания медицинской услуги конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартом - технологией выполнения медицинской услуги.

4. Цели и задачи вневедомственного контроля в системе обязательного медицинского страхования Белгородской области

Целью осуществления контроля КМП является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе ОМС, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Объектом контроля качества является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются страховщики и территориальный фонд ОМС.

Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи формируется регистр внештатных врачей- экспертов, утверждаемый управлением здравоохранения администрации Белгородской области. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются Положением о внештатном медицинском эксперте (приложение N 3 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ".

Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

- повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.

5. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи (далее ЭКМП) предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховщиком и медицинским учреждением. Субъекты вневедомственного контроля качества организуют экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, совместным приказом управления здравоохранения администрации Белгородской области и территориального фонда ОМС от 11 июля 2000 г. N 172/62/ОД "Об использовании единой технологии ЭКМП в ЛПУ Белгородской области" и настоящим Положением.

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты страховщиков и ТФОМС, а также внештатные врачи- эксперты, входящие в регистр.

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25 марта 1998 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.

Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами - организаторами) страховщиков с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

- проверки правильности оформления счетов;

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов , стоимости медицинских услуг;

- анализа экономике - статистической информации.

При необходимости уточнения информации штатный эксперт (эксперт - организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи) и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) непосредственно в медицинском учреждении.

По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. Могут быть применены следующие меры:

- в случае выявления нарушений оформления счетов (нарушения утвержденной инструкции по заполнению счетов) счета могут быть возвращены в ЛПУ для устранения нарушений;

- в случае отказа без уважительной причины администрации ЛПУ в предоставлении медицинских документов для проверки факта оказания медицинской помощи и ее объема, на медицинское учреждение налагаются финансовые санкции, предусмотренные условиями договора на предоставление медицинских услуг;

- в случае выявления необоснованного завышения суммы счета (счет за фактически не оказанные услуги), неоднократное включение в реестры одной и той же медицинской услуги, выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией ЛПУ, выставление счета за услуги, оказанные пациенту, застрахованному другим страховщиком, применение завышенного тарифа, не соответствующего категории ЛПУ, профилю или виду медицинских услуг, конкретные услуги исключаются из счета (т.е. не оплачиваются), а к ЛПУ применяются финансовые санкции, предусмотренные условиями договора на предоставление медицинских услуг.

При обработке счетов возможно получение дополнительной информации о деятельности ЛПУ (средняя длительность лечения по стационару в целом и по конкретной нозологии, количество посещений по поликлинике и т.д.). В последующем эти данные можно использовать как поводы для проведения целевых и тематических экспертиз качества медицинской помощи.

По результатам экспертизы счетов составляется экспертное заключение, в котором, в зависимости от итогов экспертизы, должно содержаться описание:

а) выявленных дефектов оформления счета, необходимости возврата счета для их устранения;

б) конкретных медицинских услуг, не подлежащих оплате (подлежащих исключению из реестра - с обоснованием);

в) выявленных оснований для наложения финансовых санкций с указанием пунктов Перечня штрафных санкций в договоре на предоставление медицинских услуг.

Размер санкций рассчитывается в соответствии с договором на предоставление медицинских услуг. В случае исключения из счета отдельных услуг или наложения санкций, в срок, соответствующий установленному договором сроку оплаты счетов, ЛПУ информируется об этом официальным извещением с обоснованием причин наложения санкций.

Результат первичного контроля может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскими экспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Для проведения экспертизы используется методика, предусмотренная настоящим Положением.

Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи.

Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться не реже 1 раза в год, строго определенные для данного медицинского учреждения планом проверок, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений и территориальных органов управления здравоохранением.

Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;

б) письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;

в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания).

5.1. Эксперты и организаторы экспертизы качества медицинской помощи

Работу по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи осуществляют штатные специалисты СМО и БТФОМС с привлечением внештатных врачей-экспертов.

Штатные специалисты СМО и БТФОМС обеспечивают подготовку к исследованию КМП, организуют проведение экспертизы, обобщают ее результаты в виде экспертного заключения со всеми необходимыми иллюстративными материалами (таблицами, графиками и др.), готовят проекты управленческих решений.

Непосредственно экспертизу качества медицинской помощи проводят внештатные врачи-эксперты, включенные в регистр внештатных врачей-экспертов, утвержденный управлением здравоохранения администрации области. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются Положением о внештатном медицинском эксперте (приложение N 3 к приказу Минздрава России и ФФОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ".

Основными задачами ЭКМП являются:

- оценка текущего состояния КМП и выделение причин ненадлежащего КМП;

- формирование заданий по уменьшению числа случаев ненадлежащего КМП;

- контроль за выполнением заданий по уменьшению числа случаев ненадлежащего КМП и оценка их влияний на процесс улучшения КМП.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.

В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения.

Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.

Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком.

Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования (в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 25 апреля 1996 г. N 36 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации").

Страховщики отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью. Территориальным фондом ОМС осуществляется надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории субъекта Российской Федерации, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в т.ч. путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы).

В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные к оплате реестры пролеченных больных должны содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с ними субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в т.ч. уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая страховщиками и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи.

По истечении каждого полугодия органами управления здравоохранением и территориальными фондами ОМС совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению. Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 17 марта 1999 г. N 20.

5.3. Порядок организации экспертизы качества медицинской помощи

ЭКМП проводится в лечебных учреждениях согласно утвержденному графику.

Материалы для экспертизы отбираются в соответствии с четко сформулированными задачами. Обобщение результатов ЭКМП должно проводиться таким образом, чтобы получить сведения о квалификации врача, оптимальности использования им ресурсов, риске для пациентов и их удовлетворенности от взаимодействия с медицинской подсистемой.

По результатам экспертизы готовится экспертное заключение в соответствии с процессуальными нормами.

В общей части представляются: задачи экспертизы; реквизиты ЛПУ; NN экспертов и их специальности; Ф.И.О., специальность эксперта-организатора.

В констатирующей части заключения на основании данных иллюстративных материалов (таблиц, графиков) указываются наиболее значимые типичные врачебные ошибки (ВО) для врача, отделения ЛПУ и т.п., перечисляются их основные негативные следствия и представляются данные анализа причин возникновения ВО.

В завершающей части экспертного заключения формируются выводы и рекомендации по результатам экспертизы.

Экспертные выводы - это ответы на поставленные задачи экспертизы, базирующиеся на данных констатирующей части заключения и согласованные между членами экспертной группы.

Экспертные рекомендации включают в себя предложения по устранению выявленных причин ненадлежащего КМП, согласованные между членами экспертной группы.

По истечении каждого полугодия страховщиком и ТФОМС совместно с управлением здравоохранения и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому лечебному учреждению. Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами ОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 17 марта 1999 г. N 20.

Конечной целью организации и проведения экспертизы является улучшение качества медицинской помощи.

Для достижения этой цели субъектам, организующим ЭКМП и использующим ее результаты, необходимо решать следующие главные задачи:

- проводить экспертизу собственно КМП и обеспечение его гарантий в ЛПУ, взаимодействующим но договорам со СМО;

- подготавливать проекты согласованных управленческих решений по обеспечению пациентов конкретными гарантиями надлежащего КМП в определенных ЛПУ;

- контролировать выполнение запланированных работ ЛПУ и СМО по улучшению КМП и их результаты.

Предметом экспертизы КМП должны быть фактические данные оказания медицинской помощи, к которым относятся конкретные процессы взаимодействия медицинского персонала и пациентов.

Объектами экспертизы КМП являются вещественные доказательства, к которым относятся медицинские документы.

6. Полномочия и компетенция субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи

6.1. Белгородский территориальный фонд ОМС в системе вневедомственного контроля осуществляет:

- контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

- взаимодействие с органами управления здравоохранения и учреждениями здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи населению в рамках Белгородской территориальной программы ОМС и защиты прав застрахованных в пределах своей компетенции;

- разработку нормативно-методических документов по вопросам организации и порядка проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи БТФОМС и страховыми медицинскими организациями;

- разработку методических документов по тарифному регулированию в контролю за деятельностью муниципальных тарифных комиссий в части обеспечения выполнения государственных гарантий оказания медицинской помощи застрахованным в объеме Белгородской территориальной программы ОМС;

- контроль за деятельностью страховых медицинских организаций по выполнению медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной застрахованным;

- организация и проведение независимой экспертизы качества медицинской помощи застрахованным;

- информирование субъектов ОМС, органов управления здравоохранения о работе медицинских учреждений в системе ОМС и выявленных в них недостатках.

6.2. Страховая медицинская организация в системе вневедомственного контроля осуществляет:

- организацию и проведение медико-экономического контроля объемов и экспертизу качества оказания медицинской помощи в рамках договорных обязательств по Белгородской территориальной программе ОМС.

- оценку возможностей медицинских учреждений гарантировать предоставление застрахованным медицинской помощи согласованного объема и надлежащего качества.

- анализ результатов экспертизы качества медицинской помощи, систематизацию выявленных дефектов, представление информации в БТФОМС, управление здравоохранения администрации области (муниципальные образования).

- изучение удовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью.

- предъявление претензий и исков медицинским учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам.

- подготовку предложений для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на устранение и предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.

6.3. Структура экспертных служб, осуществляющих вневедомственный контроль качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС Белгородской области.

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования населения осуществляется:

- врачами-экспертами (штатными и внештатными), экономистами страховых медицинских организаций (СМО). Деятельность экспертов регламентируется данным Положением и Положением о штатном и внештатном эксперте страховой медицинской организации (приложение N 1, N 2 к настоящему Положению);

- экспертами (врачами, экономистами) БТФОМС и его филиалов;

- внештатными врачами-экспертами, включенными в регистр экспертов КМП, утвержденный управлением здравоохранения администрации области.

7. Требования к ЛПУ по информационному обеспечению ЭКМП в системе ОМС

7.1. С целью обеспечения участников вневедомственного контроля качества медицинской помощи необходимой информацией о деятельности медицинского учреждения, работающего в системе обязательного медицинского страхования, к оформлению документации этого медицинского учреждения предъявляются следующие требования:

7.1.1. Вести статистический учет деятельности по утвержденным формам.

7.1.2. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Недопустимы сокращенные записи диагнозов, кроме общепринятых (ИБС, ЦВЗ и т.п.), и названий лекарственных препаратов. Любой медицинский документ должен быть разборчивым (читабельным) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.

7.1.3. Оформлять оперативную (технологическую) медицинскую документацию в соответствии с общепринятыми требованиями.

7.2. История болезни стационарного больного должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть (с пометкой о месте работы, номере страхового полиса обязательного медицинского страхования);

- время поступления в приемное отделение ЛПУ и перевода под наблюдение лечащего врача;

- диагноз направившего медицинского учреждения;

- жалобы больного и их характеристики;

- анамнез;

- оценку тяжести состояния больного при поступлении;

- обоснование предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения, наблюдения больного;

- обоснование клинического диагноза на пятые сутки пребывания больного в стационаре (по результатам дополнительного обследования);

- формулировка диагноза должна соответствовать принятой клинической классификации с учетом осложнений и сопутствующих заболеваний;

- код по МКБ-10;

- отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, RW и другие отметки в соответствии с требованиями органов здравоохранения и санэпиднадзора (на титульном листе истории болезни);

- дневник ведения больного (при плановом ведении - не реже одного раза в 2 дня [за исключением выходных и праздничных дней], кратность записи при динамическом и интенсивном наблюдении решается индивидуально в зависимости от тяжести состояния и его динамики);

- записи об осмотре больного заведующим отделением в течение первых трех суток;

- лист назначений с указанием даты назначения и даты отмены врачебных назначений с особой отметкой в случае приобретения медикаментов непосредственно пациентом;

- температурный лист;

- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений, а также результаты амбулаторного обследования перед госпитализацией;

- записи консультантов должны содержать сведения для обоснования выставленного диагноза, диагноз, рекомендации по дальнейшему ведению больного;

- этапные эпикризы - не реже одного раза в 10 дней при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки пациента);

- выписной эпикриз с оценкой результата (исхода) проведенного лечения и конкретными рекомендациями.

7.3. В соответствующих случаях должны быть:

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

- протокол операции;

- наркозный лист, записи анестезиолога;

- реанимационная карта;

- протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз;

- отметка о приобретении лекарственных средств и предметов медицинского назначения за счет средств больного.

7.4. Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:

- о проведенных трансфузиях препаратов крови и кровезаменителей;

- о введении наркотических препаратов;

- о выдаче листка нетрудоспособности;

- об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, о нарушениях режима;

- о решении консилиума и т.д.;

7.5. Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента (в случаях оказания экстренной медицинской помощи указать время). История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением с конкретными замечаниями по ведению больного.

7.6. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть;

- лист уточненных диагнозов;

- четко заполненные записи об амбулаторных посещениях с указанием специальности врача (в необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.);

- лечебные назначения;

- результаты дополнительного обследования;

- для диспансерных больных - планы диспансерного наблюдения, данные диспансерного осмотра, назначенное обследование и лечение и их результаты;

- выписки из истории болезни (в случае госпитализации).

В амбулаторной карте соответствующим образом должны быть оформлены записи:

- даты, подписи;

- о выдаче листа нетрудоспособности;

- о решении КЭК;

- о направлении на МСЭК;

- о направлении на санаторно-курортное лечение;

- о выписке льготного рецепта.

Все записи лечащего врача должны быть им подписаны и должны содержать отметку о времени осмотра пациента.

7.7. Медико-статистические документы должны быть заполнены в соответствии с реквизитами, предусмотренными утвержденными формами этих документов.

8. Порядок использования результатов ЭКМП и контроль выполнения управленческих решений

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения;

- директивными и инструктивными методическими документами органов управления здравоохранения по вопросам организации и гарантиям качества медицинской помощи;

- стандартами (протоколами) медицинской помощи, утвержденными на территории;

- общепринятыми нормами клинической практики.

Инициатор экспертизы имеет право, по согласованию с управлением здравоохранения, контролировать выполнение рекомендуемых УР и их эффективность.

Контроль эффективности управленческих решений по изменению состояния КМП в ЛПУ осуществляется в ходе проведения повторных экспертиз КМП. При этом должны изучаться динамика структуры ненадлежащего КМП и количественных показателей состояния КМП.

Критериями эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП будут служить следующие изменения:

- уменьшение разброса показателей КМП среди анализируемых ЛПУ (при сравнительной экспертной оценке), за счет чего последние, в конечном итоге, должны образовать стабильную систему, статистически контролируемую и управляемую;

- уменьшение средних значений показателей состояния отдельных компонентов КМП (рисков) для каждого ЛПУ;

- изменение структуры ненадлежащего КМП, в первую очередь за счет уменьшения случаев оказания помощи IV-VI классов ненадлежащего КМП.

9. Контроль экспертной деятельности страховой медицинской организации

Осуществляют специалисты БТФОМС с привлечением внештатных экспертов путем проведения метаэкспертизы в медицинских учреждениях, ранее проверенных специалистами СМО.

Контрольные проверки в отношении экспертных служб страховых медицинских организаций проводятся в каждом ЛПУ в сроки, согласованные с руководством СМО и администрацией ЛПУ. При выявлении дефектов медицинской помощи и оформления счетов-фактур и реестров, не обнаруженных экспертом СМО, штрафные санкции за эти дефекты в размере, указанном в приложении к договору о финансировании, взыскиваются со страховой медицинской организации из средств на ведение дела СМО.

При невыполнении СМО своих обязанностей по контролю качества и объемов медицинской помощи, выразившихся в отсутствии экспертных проверок в каком-либо ЛПУ в течение календарного года, БТФОМС приобретает право проводить проверки объемов и качества медицинской помощи в данном ЛПУ силами своей экспертной службы, при этом штрафные санкции, налагаемые за дефекты медицинской помощи, взыскиваются со СМО из средств на ведение дела.

10. Порядок обжалования результатов экспертного контроля

10.1. При несогласии с результатами экспертной оценки медицинской помощи, проведенной врачами-экспертами СМО, администрация ЛПУ имеет право оспорить результаты экспертной оценки СМО в недельный срок в БТФОМС или в Координационном совете по управлению качеством медицинской помощи.

10.2. При обращении в Фонд или КС необходимо представить мотивированную претензию (приложение NN 3, 4 к настоящему Положению). К претензии должны быть приложены необходимые для экспертизы медицинские документы, которые сдаются по описи. Фонд или КС по усмотрению организует целевую экспертную проверку рассматриваемых случаев медицинской помощи. Претензия должна быть рассмотрена в месячный срок с момента ее получения. О дате рассмотрения претензии руководство ЛПУ должно быть оповещено не позднее, чем за три дня. В разборе претензии могут участвовать:

- врачи-эксперты СМО и БТФОМС, выявившие дефекты качества и объемов медицинской помощи и определившие размеры санкций, налагаемых на ЛПУ;

- представители ЛПУ, ассоциации врачей, профсоюза медицинских работников, органа управления здравоохранением;

- эксперты областной лицензионно-аккредитационной комиссии;

- независимые эксперты, приглашаемые Фондом или КС.

10.3. В случае признания претензии обоснованной, сумма, удержанная в виде санкции, возвращается ЛПУ в месячный срок с момента принятия решения. Размеры и порядок финансовой ответственности врачей-экспертов СМО и БТФОМС определяются внутренними положениями указанных организаций.

10.4. При несогласии сторон по рассматриваемой претензии в Фонде или в КС разногласия могут разрешаться в суде в порядке, установленном действующим законодательством.

11. Порядок взаиморасчетов в связи с финансовыми санкциями за ненадлежащий объем и качество медицинской помощи

11.1. Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи предусмотрена ответственность медицинского учреждения за предоставление застрахованным лечебно-профилактической помощи ненадлежащего объема и качества (в том числе ее неоказание), за достоверность представленных счетов-фактур и реестров медицинской помощи. При выявлении случаев дефектов в оказании медицинской помощи, оформлении учетно-отчетной документации страховая медицинская организация по итогам экспертных* проверок уменьшает представленный лечебным учреждением счет на сумму выявленных дефектов при очередном расчете с лечебным учреждением в соответствии с приложением к договору на ЛПП.

11.2. В соответствии с разделом 4 настоящего Положения сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы, проведенной экспертами БТФОМС, удерживается из страхового платежа при очередном финансировании страховой медицинской организации (в соответствии с приложением к договору о финансировании).

11.3. Уменьшение счета, представленного к оплате, производится по итогам в виде:

- исключения из счета,

- финансовых санкций в процентах от полной или частичной стоимости страхового случая, по которому допущены дефекты оказания медицинской помощи, или фиксированная сумма, исчисленная в минимальных размерах оплаты труда (МРОТ) Указанные виды уменьшения счета в зависимости от вида выявленных дефектов могут применяться раздельно или одновременно.

11.4. Суммы, исключенные из счета, направлению на ведение дела СМО не подлежат.

12. Учет и отчетность в системе экспертизы качества медицинской помощи

БТФОМС и СМО должны вести сплошную нумерацию и учет экспертных заключений. Роль учетно-отчетного документа выполняет Реестр заключений экспертизы качества медицинской помощи и контроля счетов (приложение N 5 к настоящему Положению).

13. Финансирование экспертной службы

Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет средств на ведение дела страховщиков и ТФОМС в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 17 марта 1999 г. N 20.