Приложение N 4. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 4

к приказу

начальника департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области

от 24 января 2012 г. N 99

Регистрационный номер: ___________________________  от __________________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                            В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                 И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

                                                  НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

                               Заявление

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

 О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

                               Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса)			Виды работ, осуществляемые на объекте
	__ * Аптека готовых лекарственных форм				* розничная торговля лекарственными препаратам для медицинского применения * хранение, лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ * Аптека производственная				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	___ * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ * Аптечный пункт				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
	__ * Аптечный киоск				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
7.	___ * Обособленное (структурное) подразделение медицинских организаций: (врачебная амбулатория, фельдшерский пункт, фельдшерско-акушерский пункт, центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
8.	Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств				* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения, * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
9.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)			N ______________________________
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр			Выдан: _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ____________
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)			Код подразделения: _______________ Адрес налоговой инспекции: __________________________________
13.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан: _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ____________
14.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций);			Выдан: _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ____________
15.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке			Выдан: _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ____________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты

* нужное указать

     в лице ____________________________________________________________,

                  (ФИО, должность руководителя юридического лица

                        или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

     Достоверность  представленных  документов  подтверждаю.  Обязуюсь  в

случае преобразования, изменения  наименования или адреса (адресов) места

осуществления лицензируемого  вида деятельности  не позднее чем через  15

дней подать заявление о переоформлении лицензии.

"__" ___________ 201_ г.       Руководитель

                               организации-заявителя ____________________

                                                         ФИО, подпись

                               М.П.

Регистрационный  номер __________________________________

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

представил,   а  лицензирующий   орган - Департамент   здравоохранения  и

социальной  защиты населения  Белгородской  области принял  от соискателя

лицензии (лицензиата) "____" ______________ 20___ г. за N _______________

нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на осуществление

фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии
2.	Копии учредительных документов, заверенные в нотариальном порядке: - Устав; - изменения и дополнения к Уставу
3.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 руб. за предоставление лицензии)
4.	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
5.	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
6.	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных настоящим Положением, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя.
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
8	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование
	Итого:

* копии учредительных документов представляются заверенные нотариусом.

Документы принял:		Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат)
Должность сотрудника Департамента		Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель,
Фамилия		Представитель соискателя лицензии	По доверенности N _______
Имя		Фамилия
Отчество		Имя
		Отчество

М.П.