Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение N 3

к приказу

начальника департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области

от 24 января 2012 г. N 99

Регистрационный номер ____________________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                          В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                            СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

                                               БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении дубликата лицензии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

           имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (место нахождения юридического лица, место жительства

                     индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                      ОГРН - для юридического лица,

              ОГРНИП - для индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит (прошу) выдать дубликат лицензии N _______ от "___" ______________

201_ года в связи с утратой (порчей) лицензии.

     Приложение __________________________________

Руководитель организации-заявителя

(Индивидуальный предприниматель)

____________________                              _______________________

     (подпись)                                      (инициалы, фамилия)

М.П.