Приложение N 7. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений

Приложение N 7

к приказу

начальника департамента здравоохранения

и социальной защиты населения

Белгородской области

от 24 января 2012 г. N 99

Регистрационный номер: ___________________________ от ___________________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                            В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                 И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

                                                  НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ

                                Заявление

                        (для юридического лица)

          О предоставлении лицензии на деятельность по обороту

            наркотических средств, психотропных веществ и их

         прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений

в части:

________ * О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Перечень работ и услуг,
составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

хранение		распределение
перевозка		приобретение
отпуск физическим лицам		использование
отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)		уничтожение
реализацию

Перечень работ и услуг,
составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

________ * О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с Федеральным законом от 08.0.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

хранение		распределение
перевозка		приобретение
отпуск физическим лицам		использование
отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)		уничтожение
реализацию

_______ * О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с Федеральным законом от 08.0.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Перечень работ и услуг,
составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

хранение		распределение
перевозка		приобретение
отпуск физическим лицам		использование
отпуск (за исключением отпуска физическим лицам)		уничтожение
реализацию

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2. 3.
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для юридического лица и индивидуального предпринимателя)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ____________
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ _________________________________________________
12.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацами третьим и пятым пункта 3 статьи 10 и абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах";	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________
13.	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты

* нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

               Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на деятельность по обороту наркотических средств  и

психотропных веществ  и их прекурсоров,  культивирование  наркосодержащих

растений.

     Достоверность  представленных  документов  подтверждаю.  Обязуюсь  в

случае преобразования,  изменения наименования или адреса (адресов) места

осуществления лицензируемого  вида деятельности  не позднее чем через  15

дней   подать   заявление   о  переоформлении   лицензии   с  приложением

соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

"___" _____________ 201_ г.  Руководитель

                             организации-заявителя ______________________

                                                        ФИО, подпись

                             М.П.

Регистрационный номер __________________________________

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________, в лице

представителя соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

представил,  а  лицензирующий  орган  -  Департамент  здравоохранения   и

социальной  защиты  населения  Белгородской  области принял от соискателя

лицензии (лицензиата) "___" _______________ 20___ г. за N _______________

нижеследующие  документы для  предоставления  лицензии  на  осуществление

деятельности,  связанной с оборотом наркотических средств и  психотропных

веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов, заверенные в нотариальном порядке: - Устав; - изменения и дополнения к Уставу
3	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставлении лицензии
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5.	Копию сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня
6.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня
7.	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
8.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
9	Итого:

* копии учредительных документов представляются заверенные нотариусом.

Документы принял:		Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат)
Должность сотрудника Департамента		Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель,
Фамилия		Представитель соискателя лицензии	По доверенности N _______
Имя		Фамилия
Отчество		Имя
		Отчество

М.П.